Trang chủ FAQ HDSD
  1. Trang chủ TS24
  2. Thư viện VBPL
  3. Văn bản BHXH
  4. Lĩnh vực BHXH khác
Open navigation

Công văn 3085/TB-BHXH Điều chỉnh, bổ sung Phiếu giao nhận hồ sơ


BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: 3085 / TB - BHXH

TP. Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 09 năm 2015



THÔNG BÁO

VỀ VIỆC ĐIỀU CHỈNH, BỔ SUNG NỘI DUNG PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Căn cứ Quyết định số 2103 / QĐ - BHXH ngày 06/6/2012 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố về việc ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh.

Theo đề nghị của Trưởng phòng Thu; Trưởng phòng TN&QLHS, Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh điều chỉnh, bổ sung Phiếu giao nhận hồ sơ (PGNHS) như sau:

  1. Phiếu giao nhận hồ sơ:

    1. Điều chỉnh, bổ sung Phiếu giao nhận hồ sơ:

      Điều chỉnh tất cả các phiếu giao nhận hồ sơ (gồm có 68 PGNHS đính kèm).

    2. Nội dung điều chỉnh, bổ sung

      • Tất cả các phiếu giao nhận hồ sơ, bổ sung thêm nội dung:

        “Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………..”

      • Riêng PGNHS 104 điều chỉnh thêm nội dung:

        Tại mục 1, phần I “Danh sách HSSV tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu D03-TS (HS), 03 bản chính)” được thay thế bằng “Danh sách HSSV tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu 03 / BHYT , 03 bản chính)”

  2. Ngày áp dụng: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh thống nhất áp dụng Phiếu giao nhận hồ sơ nói ở trên, kể từ ngày 01 / 10 /2015.

  3. Tổ chức thực hiện:

  • Phòng Công nghệ thông tin chịu trách nhiệm phối hợp với nhà cung cấp phần mềm tiếp nhận hồ sơ, để điều chỉnh Phiếu giao nhận hồ sơ nói ở trên.

  • Các Phòng chức năng và Bảo hiểm xã hội quận, huyện chịu trách nhiệm tổ chức, triển khai và thực hiện theo nội dung thông báo này.

  • Các tổ chức, đơn vị và cá nhân người lao động áp dụng Phiếu giao nhận hồ sơ mới theo quy định./.



Nơi nhận:

  • BGĐ BHXH TP. Hồ Chí Minh (b / c) ;

  • Trưởng các phòng nghiệp vụ;

  • Giám đốc BHXH các quận, huyện;

  • Các đơn vị, tổ chức, cá nhân NLĐ;

  • Trang web BHXH TP.HCM;

  • Lưu: VT, TCCB(2b).

GIÁM ĐỐC


Cao Văn Sang


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 101 / …………… ../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Đăng ký BHXH, BHYT bắt buộc (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị ………………………………….. Mã đơn vị ...........................................

2. Điện thoại . ……………………………….. Email ....................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ...............................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

I.

Hồ sơ yêu cầu

1.

Phiếu đăng ký tham gia BHXH, BHYT (mẫu 01 / ĐKBB , 01 bản)

2.

Quyết định thành lập hoặc Giấy phép kinh doanh / hoạt động (Bản sao có chứng thực)

3.

Quyết định xếp hạng doanh nghiệp Nhà nước - nếu có (Bản sao)

4.

Danh sách người lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản)

5.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT đối với người tham gia BHXH lần đầu (Mẫu số TK1-TS, 01 bản / người)

6.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT đối với người đã có sổ BHXH từ tỉnh khác chuyển về (mẫu TK2-TS, 01 bản / người)

- Đối với đơn vị đăng ký chậm so với giấy phép thành lập, có truy thu BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung

1.

Văn bản giải trình của đơn vị (mẫu D01b-TS)

2.

Văn bản xử lý vi phạm về BHXH, BHYT, BHTN của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền - nếu có (Bản sao)

3.

Bảng thanh toán tiền lương, tiền công của đơn vị (bản sao), hợp đồng lao động (bản sao, 01 bản / người) tương ứng thời gian truy thu

- Lưu ý: Đơn vị phải lưu Hợp đồng lao động: Bảng thanh toán tiền lương, tiền công tháng ứng với thời gian truy thu để phục vụ công tác kiểm tra, đối chiếu khi cần thiết.

- Đối với đơn vị đã tham gia BHXH tại nơi khác chuyển đến, hồ sơ bổ sung:

1.

Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT của cơ quan BHXH tham gia trước đó (mẫu C12-TS, 01 bản)

II.

Hồ sơ khác

1.

Đối với người được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (người có công….) thêm bản


sao giấy tờ có liên quan (kèm theo bản chính để đối chiếu) để chứng minh

2.

Đối với người được cử đi học tập hoặc công tác nước ngoài: Công văn, Quyết định cử đi (bản sao, 01 bản / người)


….

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

III.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □ bằng USB: □ bằng email: □

Lưu ý:

  • Đơn vị có trách nhiệm nộp toàn bộ số tiền bảo hiểm phải đóng (hoặc số tiền bảo hiểm một tháng tham gia của toàn bộ người lao động trong danh sách) trong thời gian 03 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận hồ sơ để được cấp thẻ BHYT.

  • Trường hợp người lao động được cấp Giấy xác nhận đã thu hồi sổ BHXH (mẫu C15a-TS) do đã hưởng trợ cấp BHXH 01 lần, thì lập hồ sơ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 317 để được cấp tờ bìa sổ BHXH.

Ngày trả kết quả: …….. / …… / …… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 102 / …………… ../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT bắt buộc

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: …………………………………….. Mã đơn vị: .....................................

2. Điện thoại: ………………………………….. Email: ................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ...............................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

I.

Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho đối tƣợng thuộc ngành Lao động, Thƣơng binh và Xã hội quản lý; Thân nhân cán bộ, chiến sĩ Công An:

1.

Danh sách Tăng, Giảm người chỉ tham gia BHYT (mẫu D03-TS, 03 bản )

- Trường hợp giảm, bổ sung:

1.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (01 thẻ / người)

II.

Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho đối tƣợng trẻ em dƣới 06 tuổi:

1.

Danh sách Tăng, Giảm người chỉ tham gia BHYT đối tượng trẻ em dưới 06 tuổi (mẫu D03-TS (TE), 03 bản)

- Trường hợp chuyển đi (Trẻ giảm) thì bổ sung:

1.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (01 thẻ / Trẻ)

III.

Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho ngƣời đã hiến bộ phận cơ thể ngƣời cho y học:

1.

Chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực, 01 bản / người)

2.

Giấy xác nhận hiến bộ phận cơ thể người cho y học (Bản sao có chứng thực, 02 bản / người)

IV.

Hồ sơ khác:


….

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

…………….

V.

File dữ liệu: Chuyển bằng IMS; □ bằng USB; □ bằng email; □

Ngày trả kết quả …….. / …… / …… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 103 / …………… ../THU

Số Hồ sơ: 103 / …………… .. / THU - ĐC

Số Hồ sơ: 103 / …………… .. / THU - GH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Thu BHXH, BHYT bắt buộc

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc, riêng hồ sơ điều chỉnh chức danh, mức lƣơng: 05 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ………………………………….. Mã đơn vị: ........................................

2. Điện thoại: ……………………………….. Email: ....................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ...............................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

I.

Hồ sơ thu BHXH, BHYT khi có biến động, gồm:

1.

Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản)

- Trường hợp báo tăng lao động đóng BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung:

1.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT đối với người tham gia BHXH lần đầu (mẫu TK1-TS, 01 bản / người)

2.

Đối với người lao động làm công việc nặng nhọc, độc hại: bản sao quyết định hoặc hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc, giấy tờ có liên quan khác (theo hướng dẫn tại công văn 2899 / BHXH - THU)……… (kèm theo bản chính để đối chiếu)

3.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT đối với người đã có sổ BHXH từ tỉnh khác chuyển về (mẫu TK2-TS, 01 bản / người)

- Trường hợp báo giảm lao động đóng BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung:

1.

Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng (01 thẻ / người)

2.

Biên bản trả thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị đã nộp trước đó - nếu có (Bản chính)

3.

Quyết định / Thông báo chấm dứt hợp đồng lao động …. (Bản sao, 01 bản / người) hoặc Quyết định / Thông báo chấm dứt hợp đồng lao động tập thể đính kèm danh sách (Bản sao)

- Trường hợp điều chỉnh mức lương đóng BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung:

1.

Quyết định điều chỉnh tiền lương……(Bản sao, 01 bản / người)

- Trường hợp điều chỉnh chức danh công việc, hồ sơ bổ sung:


1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản / người)

2.

Quyết định điều chỉnh chức danh công việc …. (Bản sao, 01 bản / người)

3.

Trường hợp điều chỉnh chức danh công việc có liên quan đến công việc nặng nhọc, độc hại: Bản sao quyết định hoặc hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc, giấy tờ có liên quan đến việc điều chỉnh (theo hướng dẫn tại công văn 2899 / BHXH - THU)……… (Bản sao, 01 bản / người , kèm theo bản chính để đối chiếu)

- Trường hợp truy thu BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung:

1.

Văn bản giải trình của đơn vị (mẫu D01b-TS)

2.

Văn bản xử lý vi phạm về BHXH, BHYT, BHTN của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền - nếu có (Bản sao)

3.

Bảng thanh toán tiền lương, tiền công của đơn vị (bản sao), hợp đồng lao động (bản sao, 01 bản / người) tương ứng thời gian truy thu.

Lưu ý: Đơn vị phải lưu Hợp đồng lao động: Bảng thanh toán tiền lương, tiền công tháng ứng với thời gian truy thu để phục vụ công tác kiểm tra, đối chiếu khi cần thiết.

- Trường hợp có thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, hồ sơ bổ sung:

1.

Đơn đề nghị cấp lại, đổi thẻ (mẫu D01-TS, 01 bản / người) hoặc Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia BHXH, BHYT (mẫu D07-TS, 01 bản)

II.

Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT:

1.

Văn bản đề nghị gia hạn thẻ BHYT của đơn vị (mẫu D01b-TS)

2.

Chứng từ nộp tiền - nếu có (Bản sao)

III.

Hồ sơ khác:

1.

Đối với người được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (người có công…..) thêm bản sao giấy tờ có liên quan (kèm theo bản chính để đối chiếu) để chứng minh.

2.

Đối với người được cử đi học tập hoặc công tác nước ngoài: Công văn, Quyết định cử đi học, Quyết định tiếp nhận (bản sao, 01 bản / người)

3.

Đối với người mắc bệnh thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày, thêm: giấy ra viện, mẫu C65-HD2 “Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ BHXH”, Biên bản hội chẩn, Phiếu hội chẩn, bệnh án hoặc sổ khám chữa bệnh (bản sao, 01 bản / người)

4.

Đối với người nghỉ ốm đau từ 14 ngày trở lên, thêm bản sao Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau, thai sản (mẫu số C70a-HD).

5.

Đối với người lao động đã đi lao động nước ngoài để tính thời gian tham gia BHYT liên tục: Hợp đồng lao động, hộ chiếu (bản sao, 01 bản / người)

IV.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □ bằng USB: □ bằng email: □

Lƣu ý: Trường hợp người lao động được cấp Giấy xác nhận đã thu hồi sổ BHXH (mẫu C15a-TS)

do đã hưởng trợ cấp BHXH 01 lần, thì lập hồ sơ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 317 để được cấp tờ bìa sổ BHXH.

Ngày trả kết quả: ……….. / ……… / ……… .

Ngày trả kết quả hồ sơ điều chỉnh chức danh, mức lương: ……….. / ……… / ……… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 104 / …………… ../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………….. Mã đơn vị: ............................................

2. Điện thoại: ………………………………….. Email: ................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ...............................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

I.

Hồ sơ đăng ký cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên (HSSV):

1.

Hợp đồng đóng BHYT (mẫu C04-TS, 04 bản chính)

2.

Thanh lý hợp đồng năm học trước (mẫu C84b-HD, 04 bản)

3.

Bảng thống kê HSSV (03 bản chính)

4.

Danh sách HSSV tham gia BHYT (mẫu D03-TS (HS), 03 bản chính)

5.

Chứng từ nộp tiền (Bản sao, 02 bản)

Trường hợp đối với HSSV có thẻ BHYT bắt buộc thuộc nhóm đối tượng khác, hồ sơ bổ sung gồm:

1.

Danh sách HSSV tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu 03 / BHYT , 03 bản chính)

2.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (Bản sao, 01 bản / người)

II.

Hồ sơ đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT và cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu:

1.

Đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01 / BHYT , 3 bản), hồ sơ kèm theo gồm:

a

Quyết định thành lập Phòng y tế / Trạm y tế / Bộ phận y tế (1 bản sao)

b

Văn bằng chuyên môn (bác sỹ, trung cấp y tế) (1 bản sao)

c

Hợp đồng lao động / Quyết định tuyển dụng, phân công (1 bản sao)

2.

Giấy thanh toán thù lao cho trường học làm đại lý thu (mẫu số C66-HD) (02 bản chính)

3.

Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSK BĐ cho HSSV (mẫu số C84a-HD) (lần đầu) (04 bản chính) hoặc Phụ lục trích chuyển kinh phí CSSK BĐ cho HSSV (cho các lần sau) (04 bản chính)

III.

Hồ sơ khác:


….

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………

IV.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □ bằng USB; □ bằng email: □

Ngày trả kết quả: ……….. / ……… / ……… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Lưu ý: Kinh phí CSSK BĐ và thù lao cho trường học làm đại lý thu, phòng KHTC hoặc bộ phận kế toán sẽ chuyển khoản cho trường trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nộp hồ sơ.

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 105 / …………… ../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Trả thẻ BHYT, sổ BHXH theo Phiếu yêu cầu (Phiếu giao nhận này không dùng để trả hồ sơ cho khách)

1. Tên đơn vị: ……………………………………….. Mã đơn vị: ................................

2. Điện thoại: ……………………………………….. Email: ........................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ...............................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

1.

Phiếu yêu cầu thu hồi thẻ BHYT, sổ BHXH - nếu có

2.

Thẻ BHYT

3.

Sổ BHXH (Tờ bìa sổ BHXH)

Lưu ý: Trường hợp đơn vị trả thẻ BHYT quá thời gian quy định (02 ngày làm việc kể từ ngày ký nhận Phiếu yêu cầu thu hồi thẻ BHYT, sổ BHXH) thì cơ quan BHXH sẽ trả lại thẻ BHYT cho đơn vị, đồng thời thu bổ sung hết giá trị thẻ và thu bổ sung 01 tháng đóng BHXH, BHTN đối với các trường hợp không trả sổ BHXH, và thông báo cho đơn vị vào đợt hồ sơ phát sinh gần nhất.


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 106 / …………… ../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Ngƣng tham gia BHXH

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này:10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng


1.

Quyết định / Văn bản của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về việc giải thể, chấm dứt hoạt động, chuyển địa phương khác hoặc Quyết định giải thể của đơn vị ….. (Bản sao)

2.

Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản)

3.

Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng (01 thẻ / người)

4.

Chứng từ nộp tiền - nếu có (Bản sao)

5.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □ bằng USB: □ bằng email: □

Ngày trả kết quả: …….. / ……… / ……… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 107 / …………… ../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Hoàn trả tiền bảo hiểm đóng thừa (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

1.

Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT - nếu có (mẫu C12-TS, 1 Bản sao).


2

Quyết định / Văn bản của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về việc giải thể, chấm dứt hoạt động, chuyển địa phương khác…. (1 Bản sao)

Ngày trả kết quả: …….. / ……… / …… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 108 / …………… ../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Điều chỉnh số sổ BHXH do đơn vị cung cấp sai hoặc điều chỉnh số sổ tạm về số sổ chính thức

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng


1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản / người)


2.

Danh sách lao động đề nghị cấp sổ BHXH, thẻ BHYT; Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu 01-SBH; mẫu 01a-TBH; mẫu A01a-TS) - nếu có (Bản sao)

3.

Sổ BHXH

Ngày trả kết quả: ……….. / ……… / ……… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 109 / …………… ../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Tạm dừng đóng vào quỹ hƣu trí và tử tuất (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

1.

Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản)


2.

Quyết định cho phép đơn vị được tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền: QĐ của Chính phủ □; QĐ của Bộ LĐTBXH □; QĐ của Sở LĐTBXH □

3.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □ bằng USB: □ bằng email: □

Ngày trả kết quả: ……….. / ……… / ……… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 110 / …………… ../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp KPCSSKBĐ cho các cơ sở giáo dục mầm non (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng


I.

Hồ sơ pháp lý xác định đơn vị đủ điều kiện trích chuyển KPCSSKBĐ (1 năm nộp 1 lần)

1

Bảng đăng ký trích chuyển KPCSSKBĐ (Mẫu số 01 / BHYT , 03 bản)

2

Quyết định thành lập Phòng y tế/ Bộ phận y tế: 1 bản sao

3

Văn bằng chuyên môn (bác sĩ, trung cấp y): 1 bản sao

4

Hợp đồng lao động / Quyết định tuyển dụng, phân công: 1 bản sao

II.

Hồ sơ đề nghị cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu:


1

Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01b / BHYT) (3 bản)


2

Danh sách các trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học mầm non có thẻ BHYT (Mẫu số 03 / BHYT , 3 bản).


3

Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi (Mẫu số 84a / HD , 4 bản)


4

Thanh lý hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi (Mẫu số 84b / HD , 4 bản)

III

Hồ sơ khác:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

…………………

IV.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □ bằng USB □ bằng email □

image src="3085_TB_BHXH_2015_Vv_Dieu_chinh_bo_sung_Phieu_giao_nhan_ho_so / Image_001 .png" height="1" width="66">

image src="3085_TB_BHXH_2015_Vv_Dieu_chinh_bo_sung_Phieu_giao_nhan_ho_so / Image_002 .png" height="1" width="66">

image src="3085_TB_BHXH_2015_Vv_Dieu_chinh_bo_sung_Phieu_giao_nhan_ho_so / Image_003 .png" height="1" width="67">

Ngày trả kết quả: …….. / ……… / ……… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Lưu ý: Kinh phí CSSKBĐ cho các cơ sở giáo dục mầm non, phòng KHTC hoặc bộ phận kế toán sẽ chuyển khoản cho trường trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nộp hồ sơ.

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 111 / …………… ../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp KPCSSKBĐ cho các đơn vị (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng


I.

Hồ sơ pháp lý xác định đơn vị đủ điều kiện trích chuyển KPCSSKBĐ (1 năm nộp 1 lần)

1

Bảng đăng ký trích chuyển KPCSSKBĐ (Mẫu số 01 / BHYT , 03 bản)

2

Quyết định thành lập Phòng y tế / Trạm y tế /Bộ phận y tế: 1 bản sao

3

Văn bằng chuyên môn (bác sĩ, trung cấp y): 1 bản sao

4

Hợp đồng lao động / Quyết định tuyển dụng, phân công: 1 bản sao


II.

Hồ sơ đề nghị cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (nộp vào tháng đầu quý sau):


1

Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01b / BHYT) (3 bản)

III.

Hồ sơ khác:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

IV.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □ bằng USB □ bằng email □

Ngày trả kết quả: ……….. / ……… / ……… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Lưu ý: Kinh phí CSSKBĐ, phòng KHTC hoặc bộ phận kế toán sẽ chuyển khoản cho đơn vị trong thời hạn 30 ngày của tháng thứ 2 đầu quý sau.


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 112 / …………… ../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Hoàn trả tiền bảo hiểm đóng trùng cho ngƣời lao động (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

1

Phiếu trình giải quyết công việc (01 bản chính / người) .


2

Tổng hợp danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (Mẫu D02a-TS - 01 Bản chính).

3

Phiếu yêu cầu (Mẫu C02-TS - 01 Bản chính / người) .

4

Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa sổ, các trang tờ rời sổ BHXH (01 sổ / người) .

5

Quyết định thu hồi tiền trợ cấp các chế độ BHXH (nếu có), (01 bản chính).

Ngày trả kết quả: ……….. / ……… / ……… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 201 / …………… ../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Đăng ký BHXH tự nguyện

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 08 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

A.

Hồ sơ cá nhân:

I

Đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau thời gian dừng đóng:

1.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản / người)

Đối với người đã tham gia BHXH trước đó, hồ sơ bổ sung:

1.

Sổ BHXH (Bản sao, 01 bản / người)


2.

Giấy xác nhận đã thu hồi sổ BHXH đối với người đã hưởng trợ cấp BHXH 01 lần - nếu có (mẫu C15a-TS, 01 bản / người)

II

Thay đổi mức đóng, phƣơng thức đóng:


1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản / người)


B.

Hồ sơ đơn vị đại diện cho ngƣời lao động đóng BHXH Tự nguyện. Ngoài những hồ sơ bắt buộc tại phần I. A, bổ sung thêm:

1.

Phiếu đăng ký tham gia BHXH Tự nguyện (mẫu 02 / ĐKTN , 01 bản)

2.

Danh sách người tham gia BHXH Tự nguyện (mẫu D05-TS, 01 bản)

3.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □ bằng USB: □ bằng email: □

Ngày trả kết quả: ……….. / ………… / ……… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 202 / …………… ../THU

Số Hồ sơ: 202 / …………… .. / THU - GH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT theo hộ gia đình

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc; riêng hồ sơ gia hạn thẻ BHYT: 05 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

I.

Hồ sơ đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau thời gian dừng đóng:

1.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu số TK1-TS, 01 bản / người)


2.

Danh sách đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình (mẫu D01-HGĐ, 01 bản)

3.

Danh sách người tham gia BHYT (mẫu D03-TS (TN), 01 bản)

4.

UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản)

II.

Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT:


1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT - nếu có thay đổi thông tin (mẫu số TK2-TS, 01 bản / người)


2.

Danh sách đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình (mẫu D01-HGĐ, 01 bản)

3.

Danh sách người tham gia BHYT (mẫu D03-TS (TN), 01 bản)

4.

UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản)

III

Đối với các trƣờng hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung:


1.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ đang tham gia BHYT - nếu có (Bản sao, 01 bản / người)

IV.

Hồ sơ đề nghị thanh toán thù lao cho đại lý thu:


1.

Giấy thanh toán thù lao cho tổ chức cá nhân làm đại lý thu (mẫu C66-HD, 01 bản).


V.

Các hồ sơ liên quan khác:

1.

VI.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □ bằng USB: □ bằng email: □

Ngày trả kết quả: ……….. / ……… / ……… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 203 / …………… ../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Hoàn trả tiền đóng BHXH, BHYT Tự nguyện (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng


I.

Hồ sơ bảo hiểm xã hội: (Điều kiện: Người tham gia BHXH Tự nguyện đã đóng đủ số tiền theo phương thức đã đăng ký (quý hoặc 06 tháng), nhưng trong thời gian này chuyển sang tham gia BHXH bắt buộc hoặc chết)


1.

Đơn đề nghị của người tham gia (ghi rõ số sổ BHXH, đơn vị và thời gian tham gia BHXH bắt buộc) hoặc thân nhân của người tham gia BHXH bị chết (mẫu D01-TS)


2.

Giấy xác nhận tham gia BHXH bắt buộc (nếu tham gia ở nơi khác) hoặc Giấy chứng tử nếu người tham gia BHXH Tự nguyện bị chết (Bản sao có chứng thực, 01 bản / người)


Il.

Hồ sơ bảo hiểm y tế: (Điều kiện: Người tham gia BHYT đã đóng tiền nhưng bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng hoặc chuyển sang tham gia BHYT bắt buộc).


1.

Văn bản đề nghị thoái thu tiền BHYT Tự nguyện do đại lý lập (mẫu D01b- TS)

2.

Thẻ BHYT Tự nguyện (01 thẻ / người)


3.

Thẻ BHYT được cấp theo diện bắt buộc khác hoặc Giấy chứng tử nếu người tham gia BHYT Tự nguyện bị chết (Bản sao, 01 bản / người)

Ngày trả kết quả: ………. / ……… / ……… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 301 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN (áp dụng cho mẫu sổ cũ) (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 08 ngày làm việc).

Riêng trường hợp vừa cấp lại sổ do đã nhận trợ cấp BHXH 1 lần bị thu hồi sổ hoặc bị thất lạc sổ BHYT vừa chốt sổ thời hạn giải quyết: 14 ngày làm việc

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

Điều kiện: Đơn vị đã hoàn tất thủ tục báo giảm: Đơn vị đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT, BHTN.

1.

Sổ BHXH (mẫu sổ cũ, 01 sổ / người)

2.

Các tờ rời sổ (nếu có)


3.

Mẫu 01 - XN / THS (nếu có) □ hoặc Mẫu C15-TS (nếu có) □

4.

Đơn đề nghị của người tham gia (mẫu D01-TS, 01 bản)

Lưu ý:

  • Đối với sổ BHXH (mẫu cũ) chỉ ghi và xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN đến tháng 12 / 2009 , từ tháng 01 / 2010 không ghi sổ BHXH (mẫu cũ)

  • Tại mục số 2, Tờ rời sổ bao gồm: tờ rời chốt sổ và tờ rời hàng năm.

  • Tại mục số 3 áp dụng cho trường hợp người lao động đã hưởng chế độ trợ cấp 01 lần bị thu hồi sổ và sau đó tiếp tục tham gia BHXH.

  • Tại mục 4 áp dụng đối với trường hợp đơn vị đã giải thể, phá sản đã có căn cứ pháp lý và tất toán thu BHXH

  • Tại mục 4 áp dụng đối với trường hợp người lao động có một số sổ duy nhất hoặc nhiều số sổ BHXH đã được giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần bị thất lạc sổ hoặc bị thu hồi sổ BHXH

Ngày trả kết quả: …….. / ……… / 20…… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 17/11/2014

Số Hồ sơ: 302 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Điều chỉnh thông tin cá nhân của ngƣời tham gia BHXH

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc, tại quận, huyện: 18 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

I.

Điều chỉnh nhân thân: họ, tên, ngày tháng năm sinh, giới tính.


1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản)

2.

Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực)

3.

Sổ bảo hiểm xã hội mẫu cũ □ hoặc Tờ bìa sổ BHXH mẫu mới □

4.

Các tờ rời sổ BHXH

5.

Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng (nếu có điều chỉnh)


6.

Trường hợp cải chính hộ tịch - nếu có: Văn bản đính chính các loại hồ sơ, giấy tờ của đơn vị quản lý và cơ quan có thẩm quyền (Bản sao có chứng thực)


II

Điều chỉnh thông tin cá nhân: số chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp: hộ khẩu thƣờng trú.


1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản)

2.

Chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực)

3.

Sổ bảo hiểm xã hội (mẫu cũ) □ hoặc tờ bìa sổ BHXH (mẫu mới) □

4.

Các tờ rời sổ BHXH

5.

Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng - nếu có

Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ:

  • Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

  • Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ.

  • Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể.

  • Khi người lao động thay đổi nơi cư trú, thay đổi chứng minh nhân dân do cấp mất, cấp đổi… dẫn đến thông tin trên sổ BHXH không đúng với nơi cư trú, ngày và nơi cấp chứng minh nhân dân hiện tại thì không thực hiện điều chỉnh và cấp lại sổ BHXH.

  • Trường hợp sổ BHXH có ngày tháng năm sinh nhưng trên chứng minh nhân dân chỉ có năm sinh, nếu điều chỉnh lại theo chứng minh nhân dân thì phải bổ sung giấy khai sinh để làm căn cứ điều chỉnh.

Ngày trả kết quả: …….. / ……… / …… .. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 303 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân do mƣợn hồ sơ ngƣời khác tham gia BHXH

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc, tại BHXH quận, huyện, 18 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

1.

Đơn đề nghị của người mượn hồ sơ: nêu rõ lý do mượn hồ sơ (mẫu D01-TS)


2.

Giấy cam đoan của người cho mượn hồ sơ, có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (mẫu 02 - GCĐ / SBH)

3.

Tờ khai tham gia BHXH cũ để thu hồi (02 bản)

4.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT mới (mẫu TK1-TS, 01 bản)

5.

Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa sổ BHXH

6.

Các trang tờ rời sổ BHXH

7.

Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng.

Lưu ý:

  • Thủ tục nộp hồ sơ:

    + Đối với người lao động đang tham gia BHYT thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

    + Đối với người lao động đã nghỉ việc (Sổ BHXH đã được chốt) thì nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH nơi chốt sổ sau cùng.

  • Các trường hợp phát sinh từ 01/01/2015 trở đi thì cơ quan BHXH không tiếp nhận và giải quyết.

Ngày trả kết quả: ………./………../………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 304 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ về sổ gốc

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 26 ngày làm việc; tại quận huyện 28 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng


1.

Đơn của người lao động đề nghị chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ BHXH về một sổ BHXH (mẫu D01-TS)

2.

Sổ BHXH gốc, các sổ BHXH khác kèm đầy đủ các tờ rời - nếu có

3.

Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng - nếu có

Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ:

+ Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

+ Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ.

- Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể.

Ngày trả kết quả: ……… / …… ../……… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 305 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp lại Sổ BHXH do mất

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 45 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

I.

Cấp lại sổ BHXH do mất:


1.

  • Trường hợp đơn vị làm mất: Danh sách đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu 03a - DS / CLS , 01 bản); Biên bản xác định nguyên nhân (01 bản) □ hoặc

  • Trường hợp người lao động làm mất: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) □


2.

Đối với người lao động có quá trình tham gia trước tháng 7 / 1995 , bổ sung:

  • Tờ khai cấp sổ BHXH đã được duyệt □

  • Nếu mất tờ khai thì nộp hồ sơ gốc □

II.

Thu hồi sổ do mất nay tìm lại đƣợc:


1.

  • Trường hợp đơn vị tìm thấy: Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b- TS) □ hoặc

  • Trường hợp người lao động tìm thấy: Đơn đề nghị (mẫu D01-TS) □


2.

Sổ BHXH cấp lần đầu (sổ mẫu cũ hoặc tờ bìa cũ, các trang tờ rời sổ BHXH)

Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ

+ Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

+ Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ.

  • Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể.


  • Kê khai trên mẫu D01-TS: Người tham gia BHXH phải kê khai đầy đủ quá trình đóng BHXH, BHTN chưa hưởng BHXH 1 lần (từ tháng / năm đến tháng / năm , tên đơn vị và địa chỉ đơn vị, chức danh, mức lương); cam kết việc chưa hưởng (hoặc đã hưởng) BHXH 1 lần, trợ cấp thất nghiệp, nếu tìm lại sổ BHXH cũ sẽ hoàn trả lại cho cơ quan BHXH.

Ngày trả kết quả: ………. / ……… / 20… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 306 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do hƣ hỏng

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc, tại BHXH quận, huyện: 18 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………


STT


Loại giấy tờ, biểu mầu

Số

lƣợng

I.

Đối với Sổ BHXH (mẫu cũ):


1.

  • Trường hợp đơn vị làm hỏng: Danh sách đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu 03a - DS / CLS , 01 bản); Biên bản xác định nguyên nhân (01 bản); □ hoặc

  • Trường hợp người lao động làm hỏng: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) □


2.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản / số) đối với trường hợp chưa được duyệt trang 03 sổ BHXH (mẫu cũ)

3.

Sổ BHXH cũ (hư hỏng)

II.

Đối với Sổ BHXH (mẫu mới):


1.

  • Trường hợp đơn vị làm hỏng: Danh sách đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu 03a - DS / CLS , 01 bản); Biên bản xác định nguyên nhân (01 bản) □ hoặc

  • Trường hợp người lao động làm hỏng: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) □

2.

Tờ bìa sổ BHXH (bị hư hỏng)

3.

Các trang tờ rời sổ BHXH (bị hư hỏng)

Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ:

+ Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

+ Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ.

- Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể.

Ngày trả kết quả: …………./………../………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 308 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Xác nhận đang tham gia BHXH; Xác nhận tham gia BHYT liên tục

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: giải quyết ngay. Riêng loại hồ sơ xác nhận đang tham gia BHXH có từ 10 đơn xin xác nhận trở lên / 01 hồ sơ, thì thời hạn giải quyết là 02 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

I.

Xác nhận đang tham gia BHXH

1.

Đơn đề nghị xác nhận của cá nhân (theo mẫu 308, 02 bản)

2.

Hồ sơ khác:

II.

Xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục

1.

Đơn đề nghị xác nhận (mẫu D01-TS, 01 bản)


2.

Thẻ BHYT còn giá trị (bản photo, 01 bản) hoặc giấy xác nhận (thời gian tham gia BHYT có liên quan)

Ngày trả kết quả: ………../………./……….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 309 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Thu hồi sổ BHXH đã chốt của NLĐ đóng BHXH đã nghỉ việc sau 12 tháng không đến nhận sổ

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: giải quyết ngay)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị:

………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email:

………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

Điều kiện: Sổ BHXH đã được chốt, xác nhận bảo lưu

1.

Danh sách đề nghị thu hồi sổ BHXH của đơn vị (02 bản)

2.

File dữ liệu của danh sách đề nghị thu hồi sổ BHXH

3.

Sổ BHXH (mẫu cũ) đã được chốt, xác nhận bảo lưu kèm tờ rời sổ BHXH

4.

Sổ BHXH (mẫu mới) gồm: tờ bìa sổ BHXH kèm các tờ rời sổ BHXH

Lưu ý:

  • Tách riêng sổ BHXH mẫu cũ (sổ cuốn) và Sổ BHXH mẫu mới (tờ bìa sổ) thành hai danh sách;

  • Sổ tham gia tại tỉnh / thành phố khác hoặc có quá trình tham gia trước tháng 0 7 / 1995 lập một danh sách riêng.

Ngày trả kết quả: ………../………./……….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 310 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Bổ sung hồ sơ cấp sổ BHXH cho lao động kỳ trƣớc (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng


1.

Danh sách lao động chưa cấp sổ của cơ quan BHXH lập chuyển cho đơn vị kỳ trước (mẫu D09a-TS, 01 bản).

2.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản / người)

Ngày trả kết quả: ……… / …… .../……… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 311 / …………… ../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Điều chỉnh quá trình đã đƣợc chốt xác nhận trên sổ BHXH

Áp dụng đối với trường hợp người lao động đã nghỉ việc, ngừng đóng BHXH

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng


1.

Danh sách điều chỉnh lao động và mức đóng BHXH, BHYT, BHTN (mẫu D02-TS, 01 bản)


2.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản / người)

3.

Sổ BHXH (mẫu cũ) □ hoặc tờ bìa sổ BHXH (sổ mẫu mới) □

4.

Các tờ rời sổ BHXH


5.

Hồ sơ liên quan đến việc điều chỉnh: Quyết định, Hợp đồng…………

………………………………………………………………………………..

Ngày trả kết quả: ………./………./………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 312 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp sổ BHXH cho kỳ trƣớc

Áp dụng đối với trường hợp đã được cấp số sổ BHXH mẫu cũ nhưng chưa được duyệt sổ trang 3 còn tồn tại ở đơn vị sử dụng lao động hoặc đã được cấp số sổ nhưng chưa lập hồ sơ cấp tờ bìa (trước ngày 01/5/2011)

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

I.

Đối với sổ BHXH (mẫu cũ):

1.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản / người)

2.

Sổ BHXH đã ghi trang 3 (sắp xếp theo đúng số thứ tự số sổ được cấp)

3.

Sổ trắng trả lại (nếu có)

II.

Đối với sổ BHXH (mẫu mới):

1.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản / người)

Lƣu ý: Phiếu giao nhận hồ sơ này chỉ áp dụng đối với Sổ BHXH có quá trình tham gia từ tháng 7 / 1995 trở về sau.

Ngày trả kết quả: ………../………./………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 313 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp, ghi sổ thời gian công tác trƣớc tháng 01 / 1995

hoặc thời gian đảm nhiệm chức danh trƣớc tháng 01 / 1998 đối với cán bộ cấp xã (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc đối với trường hợp cấp ghi sổ thời gian công tác trước tháng 01 / 1995 : 30 ngày làm việc đối với trường hợp đảm nhiệm chức danh trước

tháng 01 / 1998 đối với cán bộ cấp xã)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

I

Hồ sơ cấp ghi sổ thời gian công tác trƣớc tháng 01 / 1995 :

1.

Đơn đề nghị của người lao động (theo mẫu D01-TS, 01 bản)

2.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (theo mẫu TK1-TS, 01 bản)

3.

Sổ Bảo hiểm xã hội (nếu có)

4.

Phiếu báo hồ sơ (nếu có)


5.

Hồ sơ, giấy tờ gốc có liên quan: nộp theo “Phụ lục PGNHS 313- hướng dẫn danh mục hồ sơ”


II.

Hồ sơ cấp ghi sổ thời gian đảm nhiệm chức danh trƣớc tháng 01 / 1998 đối với cán bộ cấp xã:

a.

Đơn vị sử dụng lao động, ngƣời lao động:


1.

- Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (theo Mẫu D02-TS, 01 bản) chỉ áp dụng đối với các đối tượng quy định tại thông tư liên tịch 03 / 2010 / TTLT - BNV - BTC - BLĐTBXH ngày 27/5/2010


2.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (theo mẫu TK1-TS, 01 bản) chỉ áp dụng đối với các đối tượng quy định tại thông tư liên tịch 03 / 2010 / TTLT - BNV - BTC-BLĐTBHXH ngày 27/5/2010

3.

Sổ Bảo hiểm xã hội (nếu có)

4.

Phiếu báo hồ sơ (nếu có)


5.

Hồ sơ, giấy tờ gốc có liên quan: nộp theo “Phụ lục PGNHS 313- hướng dẫn danh mục hồ sơ”

b.

BHXH quận, huyện:

1.

Biên bản thẩm định (theo Mẫu, 01 bản) do BHXH quận, huyện lập

2.

Danh sách cán bộ xã thuộc đối tượng thực hiện theo Quyết định số


1674 / QĐ - TTg (theo Mẫu số 01-CBXTPHCM, 01 bản) do BHXH quận huyện lập chỉ áp dụng đối với đối tượng theo quy định tại Quyết định số 1674 / QĐ - TTg ngày 08/11/2012 của Thủ tướng Chính phủ

Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ:

  • Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

  • Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ. Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp.

Ngày trả kết quả: ……….. / ……… / ……… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 314 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Ngƣời lao động đề nghị nhận sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 12 ngày làm việc, tại BHXH quận, huyện: 14 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng


1.

Đơn đề nghị nhận lại sổ BHXH - theo mẫu 314 / SBH , 01 bản (có xác nhận của đơn vị sử dụng lao động)

Lưu ý:

  • Nếu đơn vị đã giải thể người lao động không phải xin xác nhận trong đơn (mục 1).

  • Trường hợp người lao động có nhiều sổ, cơ quan BHXH sẽ lập phiếu yêu cầu làm thủ tục gộp sổ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 304.

Ngày trả kết quả: ……….. / ………… / ……… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 314b / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Ngƣời lao động đề nghị nhận sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH từ năm 2008 trở về trƣớc

(Thời hạn giải quyết 14 ngày làm việc)

1. Họ và tên: ………………………………………………………..………………………………

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng


1.

Biên bản bàn giao sổ BHXH giữa đơn vị sử dụng lao động và cơ quan BHXH


2.

Danh sách sổ BHXH bàn giao cho cơ quan BHXH (có xác nhận của cơ quan BHXH )


3.

Đơn đề nghị nhận lại sổ BHXH - theo mẫu 314 / SBH , 01 bản (có xác nhận của đơn vị sử dụng lao động)

Lưu ý: Trường hợp người lao động có nhiều sổ, cơ quan BHXH sẽ lập phiếu yêu cầu làm thủ tục gộp sổ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 304.

Ngày trả kết quả: …….. / …… / …… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 315 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ về sổ gốc trong trƣờng hợp có một hay nhiều sổ BHXH đang lƣu giữ ở cơ quan BHXH

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 26 ngày làm việc; tại quận huyện 28 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng


1.

Đơn của người lao động đề nghị chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ BHXH về một sổ BHXH (mẫu D01-TS)


2.

Sổ BHXH gốc, các sổ BHXH khác kèm đầy đủ các tờ rời sổ BHXH (nếu có)

3.

Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng (nếu có)

4.

Giấy giới thiệu của đơn vị đã trả sổ BHXH cho cơ quan BHXH (nếu có)

Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ

  • Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

  • Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ.

  • Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lãnh đạo nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể.

Ngày trả kết quả: …….. / …… / 20… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 316 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH cho trƣờng hợp bị thu hồi trợ cấp thất nghiệp (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc; quận huyện 18 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

Áp dụng đối với trƣờng hợp ngƣời lao động có 1 sổ BHXH:

1.

Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS)


2.

Quyết định về việc thu hồi tiền trợ cấp thất nghiệp hưởng sai quy định hoặc Quyết định hủy TCTN (bản sao, 01 bản)

3.

Sổ BHXH kèm đầy đủ các tờ rời sổ BHXH.

Lưu ý:

  • Nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi chốt sổ cuối cùng;

  • Trường hợp người lao động có nhiều sổ BHXH thì làm thủ tục gộp sổ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 304.

Ngày trả kết quả: …….. / ……… / …… .... (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, nếu chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 317 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do đã nhận trợ cấp BHXH 1 lần bị thu hồi sổ hoặc thất lạc sổ sau đó tiếp tục tham gia BHXH

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng


I.

Trƣờng hợp đã giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần trƣớc ngày 01/02/2011 bị thất lạc sổ, sau đó tiếp tục tham gia BHXH:


1.

Đơn cam kết của người lao động xác định đã được giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần bị thất lạc sổ (mẫu D01-TS, 01 bản).


II.

Trƣờng hợp đã giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần kể từ ngày 01/02/2011 trở đi, bị thu hồi sổ sau đó tiếp tục tham gia BHXH:


1.

- Giấy xác nhận thời gian đóng BHTN chưa hưởng (mẫu C15-TS, 01 bản chính) (nếu có);


2.

Trường hợp người lao động không có mẫu C15-TS được quy định tại khoản 1, mục II ở trên; bổ sung một trong ba giấy tờ sau:

  • Đơn cam kết của người lao động xác định đã được giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần (mẫu D01-TS); □ hoặc

  • Phiếu xác nhận thu hồi sổ BHXH (mẫu 01 - XN / THS , 01 bản chính); □

  • Quyết định hưởng trợ cấp BHXH 1 lần (01 bản chính). □

hoặc

Lưu ý: Đơn cam kết của người lao động (mẫu D01-TS) đề nghị ghi rõ nơi đã nhận trợ cấp BHXH 1 lần.

Ngày trả kết quả: ……….. / ……… / ……… . (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


…….., ngày …. tháng….. năm….

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 321 / …………… ../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN (áp dụng cho sổ mẫu mới) (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 08 ngày làm việc.

Riêng trường hợp vừa cấp lại sổ do đã nhận trợ cấp 1 lần bị thất lạc hoặc thu hồi sổ BHXH vừa chốt sổ thời hạn giải quyết 14 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

Điều kiện: Đơn vị đã hoàn tất thủ tục báo giảm; Đơn vị đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT, BHTN.

1.

Tờ bìa sổ BHXH (sổ mẫu mới)

2.

Các tờ rời sổ (nếu có)


3.

Mẫu 01 - XN / THS (nếu có) □ hoặc Mẫu C15-TS (nếu có) □

4.

Đơn đề nghị của người tham gia (mẫu D01-TS, 01 bản)

Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ:

  • Tại mục số 2, Tờ rời sổ bao gồm: tờ rời chốt sổ và tờ rời hàng năm.

  • Tại mục số 3 áp dụng cho trường hợp người lao động đã hưởng chế độ trợ cấp 01 lần bị thu hồi sổ và sau đó tiếp tục tham gia BHXH.

  • Tại mục 4 áp dụng đối với trường hợp đơn vị đã giải thể, phá sản đã có căn cứ pháp lý và tất toán thu BHXH:

  • Tại mục 4 áp dụng đối với trường hợp người lao động có một số sổ duy nhất hoặc nhiều số sổ BHXH đã được giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần bị thất lạc sổ hoặc bị thu hồi sổ.

    Ngày trả kết quả: ……….. / ……… / 20…… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).


    …….., ngày …. tháng….. năm….

    Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

    (Ký, ghi họ tên)


    Ngƣời nộp hồ sơ

    (Ký, ghi họ tên)

    Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

    Số Hồ sơ: 333 / …………… .. / THU - SỔ, THẺ Số Hồ sơ: 333a / …………… ../SỔ, THẺ

    CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

    ---------------


    PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

    Loại hồ sơ: Giải quyết hồ sơ nhanh nghiệp vụ Thu - Sổ, Thẻ

    (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: hồ sơ thẻ BHYT: giải quyết trong ngày; hồ sơ sổ BHXH: tối đa 08 ngày làm việc)

    1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

    2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

    3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………


    STT


    Loại giấy tờ, biểu mẫu

    Số

    lƣợng

    A

    Hồ sơ Thu - Sổ, thẻ

    I.

    Hồ sơ do lỗi của cơ quan BHXH:

    1.

    Phiếu đề nghị - do Phòng (Bộ phận) TNQLHS lập

    2.

    Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có)

    3.

    Thẻ BHYT

    4.

    Hồ sơ kèm theo………………………………..

    II.

    Hồ sơ do yêu cầu của đơn vị, ngƣời tham gia hoặc một số đối tƣợng ƣu tiên:

    Phiếu giải quyết hồ sơ nhanh - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập

    1.

    Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có)

    2.

    Thẻ BHYT


    3.

    Hồ sơ kèm theo …………………………………………………………………..

    ……………………………………………………………………………………….

    B.

    Hồ sơ, Sổ, thẻ

    I.

    Hồ sơ do lỗi của cơ quan BHXH:

    1.

    Phiếu đề nghị - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập

    2.

    Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có)

    3.

    Thẻ BHYT

    4.

    Hồ sơ kèm theo……………………………………………………

    II.

    Hồ sơ do yêu cầu của đơn vị, ngƣời tham gia hoặc một số đối tƣợng ƣu tiên:

    1.

    Phiếu giải quyết hồ sơ nhanh - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập

    2.

    Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có)


    3.

    Thẻ BHYT


    4.

    Hồ sơ kèm theo…………………………………………………………………….

    ……………………………………………………………………………………….

    Lưu ý: không giải quyết nhanh đối với hồ sơ cấp lại sổ BHXH do mất.

    Ngày trả kết quả: ………. / ……… / 20…… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).


    …….., ngày …. tháng….. năm….

    Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

    (Ký, ghi họ tên)


    Ngƣời nộp hồ sơ

    (Ký, ghi họ tên)

    Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

    Số Hồ sơ: 401/................./THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

    ---------------


    PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

    Loại hồ sơ: Đổi thẻ BHYT do thông tin ghi trên thẻ không đúng (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 07 ngày làm việc)

    1. Tên đơn vị:......................................................... Mã đơn vị:.........................................................

    2. Điện thoại:.......................................................... Email: ...............................................................

    3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

    STT

    Loại giấy tờ, biểu mẫu

    Số lƣợng

    I.

    Thủ tục hồ sơ:

    1.

    Đơn đề nghị của người tham gia (mẫu D01-TS, 01 bản / người)

    2.

    Thẻ BHYT cũ còn giá trị;

    3.

    Đối với trường hợp nhân thân ghi trên thẻ không đúng, bổ sung một trong các giấy tờ sau: Giấy khai sinh, CMND, Sổ hộ khẩu, Thẻ học sinh (đối với trường hợp còn đi học) (Bản sao có chứng thực)

    II.

    Thủ tục hồ sơ đối với đối tƣợng chính sách thuộc Sở Lao động Thƣơng binh và xã hội quản lý:

    1.

    Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2- TS, 01 bản / người)

    2.

    Thẻ BHYT cũ còn giá trị;

    III.

    Trƣờng hợp mục I, mục II, nếu vừa điều chỉnh nhân thân vừa cấp mất thẻ BHYT:

    Bổ sung thêm hồ sơ:

    • Trường hợp đơn vị nộp hồ sơ: Giấy cam kết (mẫu 401a / THE) □ hoặc

    • Trường hợp cá nhân nộp hồ sơ: Giấy cam kết (mẫu 401b / THE) □

    Lưu ý:

  • Tại khoản 3 mục I nếu không nộp “Bản sao có chứng thực” thì nộp “Bản photo” kèm “Bản chính” để đối chiếu (cán bộ tiếp nhận hồ sơ căn cứ vào Bản chính đối chiếu, ký xác nhận vào bản photo).

    Ngày trả kết quả: ......../....../....... (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


    ..............., ngày...... tháng........ năm......

    Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

    (Ký, ghi họ tên)


    Ngƣời nộp hồ sơ

    (Ký, ghi họ tên)


    Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

    Số Hồ sơ: 402/................./THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

    ---------------


    PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

    Loại hồ sơ: Cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT do mất, bị hƣ hỏng, điều chỉnh quyền lợi khám chữa bệnh và thay đổi nơi khám chữa bệnh hoặc đổi thời điểm hƣởng từ đủ 5 năm liên tục

    (Thời hạn giải quyết hồ sơ này: 04 ngày làm việc)

    1. Tên đơn vị (cá nhân):.............................................. Mã đơn vị: ...................................................

    2. Điện thoại: ........................................ Email: ................................................................................

    STT

    Loại giấy tờ, biểu mẫu

    Số lƣợng

    A.

    Cấp lại thẻ BHYT do mất hoặc hƣ hỏng:

    I.

    Hồ sơ do đơn vị nộp:

    1.

    Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT (mẫu 03b - DS / CLTH , 01 bản)

    2.

    Thẻ BHYT cũ còn giá trị (trường hợp thẻ BHYT bị hư hỏng).

    II.

    Hồ sơ do cá nhân ngƣời tham gia BHYT nộp:

    1.

    Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT (mẫu D01-TS).

    2.

    Thẻ BHYT cũ còn giá trị (trường hợp thẻ BHYT bị hư hỏng).

    B.

    Đối thẻ BHYT do: điều chỉnh quyền lợi khám chữa bệnh; thay đổi nơi khám chữa bệnh hoặc đổi thời điểm hƣởng từ đủ 5 năm liên tục

    I.

    Hồ sơ do đơn vị nộp:

    1.

    Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia BHXH, BHYT (mẫu D07-TS, 01 bản).

    2.

    Thẻ BHYT cũ còn giá trị.

    3.

    II.

    Hồ sơ do cá nhân ngƣời tham gia BHYT nộp:

    1.

    Đơn đề nghị cấp lại, đổi thẻ (mẫu D01-TS, 01 bản/ người)

    2.

    Thẻ BHYT cũ còn giá trị

    3.

    • Trường hợp điều chỉnh quyền lợi khám, chữa bệnh: Giấy tờ có liên quan đến mức hưởng quyền lợi cao hơn (Bản sao có chứng thực).

    • Trường hợp đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục, nếu có quá trình tham gia BHYT trước đó ở tỉnh / thành /phố khác: bổ sung bản chính “Giấy xác nhận tham gia BHYT do BHXH tỉnh / thành phố khác cấp.

    • Trường hợp điều chỉnh quyền lợi khám, chữa bệnh: Giấy tờ có liên quan đến mức hưởng quyền lợi cao hơn (Bản sao có chứng thực).

    • Trường hợp đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục, nếu có quá trình


    tham gia BHYT trước đó ở tỉnh / thành /phố khác: bổ sung bản chính “Giấy xác nhận tham gia BHYT” do BHXH tỉnh / thành phố khác cấp.

    Lưu ý:

  • Thẻ BHYT cấp lại do bị mất chỉ được thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu sau 12 tháng kể từ ngày cấp lại.

  • Việc đổi thẻ BHYT do thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu chỉ thực hiện vào ngày 01 đến ngày 10 của tháng đầu mỗi quý. Riêng trường hợp nhận hồ sơ từ ngày 21 của tháng cuối quý và có ngày trả kết quả trước ngày 01 của tháng đầu quý sau, thì thời hạn trả kết quả vào buổi chiều ngày làm việc đầu tiên của tháng đầu quý sau.

Ngày trả kết quả: ........./......./........... (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 403/................./THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT cho kỳ trƣớc do thiếu thông tin (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 07 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị:......................................................... Mã đơn vị:.........................................................

2. Điện thoại:.......................................................... Email: ...............................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

1.

Danh sách không đủ thông tin cấp thẻ BHYT kỳ trước (của cơ quan BHXH lập gửi trả đơn vị kỳ trước)

2.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản/ người)

3.

Chuyển file dữ liệu

Ngày trả kết quả: ......../......./......... (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 50..../................./CS- BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ:- Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT;

- Cấp giấy xác nhận miễn đồng chi trả trong năm.

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này:

  • Giám định tại 01 bệnh viện □: 10 ngày làm việc

  • Giám định tại 02 bệnh viện □: 15 ngày làm việc

  • Giám định tại 03 bệnh viện trở lên □: 20 ngày làm việc

  • Giám định ngoài Thành phố □: 40 ngày làm việc)


1. Họ tên: ..........................................................................................................................................

2. Địa chỉ: ..........................................................................................................................................

3. Điện thoại: .......................................................... Email:................................................................

4. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

1.

Phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh / cấp giấy miễn đồng chi trả (mẫu 07 / GĐYT)

2.

Hóa đơn mua thuốc, hóa chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí (Bản chính)

3.

Thẻ BHYT (Bản sao)

4.

Đơn thuốc hoặc sổ y bạ (Bản sao)

5.

Giấy ra viện - nếu có (Bản sao)

6.

Giấy báo tử (Bản sao)

7.

Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT 3 năm liên tục cho bệnh nhân sử dụng thuốc Glivec và Tasigna (nếu có)

8.

Giấy chuyển viện, giấy hẹn tái khám (nếu có)

9.

Chứng minh nhân dân (Bản sao)

Lưu ý:

  • Khi đến nộp hồ sơ, yêu cầu người bệnh mang theo bản chính: thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân dân, giấy ra viện, đơn thuốc để đối chiếu.

  • Khi đi nhận tiền thanh toán BHYT, bệnh nhân vui lòng mang theo giấy chứng minh nhân dân.

    Trường hợp người khác nhận thay phải có giấy ủy quyền có xác nhận của phòng công chứng kèm theo giấy chứng minh nhân dân của người nhận thay.

  • Cha mẹ nhận tiền thay con dưới 18 tuổi phải kèm theo Giấy khai sinh (bản sao có chứng thực).

  • Nhận tiền tại quầy số 31.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 506/................./CS- BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các trƣờng học

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ....................................................................................................................................

2. Địa chỉ: ..........................................................................................................................................

3. Điện thoại: .......................................................... Email:................................................................

4. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

1.

Mẫu quyết toán chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 03 / QT , 04 bản chính)

2.

Thanh lý Hợp đồng (mẫu số C84b-HD, 04 bản chính)

Ngày trả kết quả: ............/.........../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 507/................./CS- BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Trả lại hồ sơ và thu hồi chi phí khám chữa bệnh BHYT đã thanh toán trực tiếp cho ngƣời bệnh

Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 03 ngày làm việc

1. Họ tên: ..........................................................................................................................................

2. Địa chỉ: ..........................................................................................................................................

3. Điện thoại: .......................................................... Email:................................................................

4. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

1.

Giấy đề nghị nhận lại hồ sơ và hoàn trả chi phí khám chữa bệnh BHYT đã được thanh toán trực tiếp (mẫu số 01 - GĐN / CBH)

2.

Thẻ BHYT (Bản sao)

3.

Chứng minh nhân dân (Bản sao)

Lưu ý:

  • Khi đến nộp hồ sơ, yêu cầu người bệnh mang theo bản chính: thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân dân để đối chiếu.

  • Trường hợp người khác nhận thay phải có giấy ủy quyền có xác nhận của phòng công chứng kèm theo giấy chứng minh nhân dân của người nhận thay.

  • Cha mẹ nhận thay con dưới 18 tuổi phải kèm theo Giấy khai sinh (bản sao có chứng thực).

  • Nhận tại quầy số 31.

    Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


    ..............., ngày...... tháng........ năm......

    Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

    (Ký, ghi họ tên)


    Ngƣời nộp hồ sơ

    (Ký, ghi họ tên)

    Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

    Số Hồ sơ: 601/................. / CĐBHXH

    CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

    ---------------


    PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

    Loại hồ sơ: Hƣởng trợ cấp ốm đau, thai sản, nghỉ dƣỡng sức phục hồi sức khỏe. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

    1. Tên đơn vị: ........................................................ Mã đơn vị ..........................................................

    2. Điện thoại: ......................................................... Email:................................................................

    3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

    Stt

    Loại giấy tờ, biểu mẫu

    Số lƣợng

    A

    Hồ sơ yêu cầu chung:

    1.

    File dữ liệu: Gửi qua Email □ Chuyển bằng USB □

    2.

    - Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DS PHSK theo Mẫu số C70a-HD (bản chính, 01 bản).

    B.

    Hồ sơ giải quyết ốm đau, ngoài những hồ sơ tại phần A, bổ sung:

    I.

    Nếu điều trị bệnh trong nƣớc:

    1.

    Bản thân người lao động ốm:

    1.1.

    Bệnh ngắn ngày:

    - Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

    - Điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH Mẫu số C65-HD (bản chính)

    - Trường hợp bị tai nạn rủi ro phải có bản tường trình của người lao động (bản chính)

    1.2.

    Đối với bệnh dài ngày:

    - Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

    - Điều trị ngoại trú: Biên bản hội chẩn (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Phiếu hội chẩn (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Bệnh án (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) của bệnh viện hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH Mẫu số C65-HD (bản chính) hoặc Sổ khám chữa bệnh (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)


    2.

    Nghỉ chăm sóc con ốm:

    - Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

    - Điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH Mẫu số C65-HD (bản chính) hoặc Giấy tờ khám chữa bệnh (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Sổ khám chữa bệnh của con (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

    - Giấy xác nhận về nghỉ việc để chăm sóc con ốm của người sử dụng lao động nơi người lao động nghỉ việc trước đó (cha hoặc mẹ) đã hưởng hết thời gian theo quy định theo Mẫu số 5B-HSB (bản chính)

    - Bản dịch tiếng Việt có chứng thực Giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản phụ)

    II

    Nếu điều trị bệnh ở nƣớc ngoài:

    1.

    - Bản dịch tiếng Việt có chứng thực Giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản phụ)

    - Quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi công tác, làm việc, học tập ở nước ngoài (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản phụ)

    C

    Hồ sơ giải quyết thai sản, ngoài những hồ sơ tại phần A, bổ sung:

    1.

    Trường hợp người lao động khám thai: Sổ khám thai hoặc Giấy khám thai (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH Mẫu số C65-HD (bản chính)

    2.

    Trường hợp người lao động bị sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu, thực hiện biện pháp tránh thai:

    - Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo Mẫu số C65-HD (bản chính)

    3.

    Trường hợp người lao động sinh con:

    - Sổ BHXH (nếu cộng cả quá trình tham gia BHXH của đơn vị trước và đơn vị hiện tại mới đủ điều kiện hưởng thai sản)

    - Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản / con)

    - Nếu con chết phải có thêm: Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản / con)

    + Trường hợp con chết ngay sau khi sinh mà không được cấp Giấy chứng tử thì thay bằng Bệnh án (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp), hoặc Giấy ra viện của người mẹ (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)


    4.

    Nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi: Giấy chứng nhận nuôi con nuôi của cấp có thẩm quyền (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

    5.

    Trường hợp sau khi sinh con người mẹ chết:

    a/ Cả cha và mẹ đều tham gia BHXH hoặc chỉ có cha tham gia BHXH:

    - Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản / con)

    - Giấy chứng tử của mẹ (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

    b/ Chỉ có mẹ tham gia BHXH:

    - Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản/con)

    - Giấy chứng tử của mẹ (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

    - Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản của người cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng con theo Mẫu số 11A-HSB (bản chính)

    D

    Hồ sơ giải quyết DS PHSK, ngoài những hồ sơ tại phần A, bổ sung:

    1.

    Nếu có phẫu thuật, người lao động bổ sung: Giấy ra viện có thể hiện phẫu thuật hoặc Biên bản giám định y khoa.

    Lưu ý: Trường hợp đơn vị sử dụng lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

    Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


    ..............., ngày...... tháng........ năm......

    Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Ngƣời nộp hồ sơ

    Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

    Số Hồ sơ: 602/................. / CĐBHXH

    CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

    ---------------


    PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

    Loại hồ sơ: Hƣởng chế độ thai sản.

    Đối với ngƣời lao động thôi việc trƣớc thời điểm sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi dƣới 4 tháng tuổi

    (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 3 ngày làm việc)

    1. Ông / bà : ........................................................................................................................................

    2. Địa chỉ:..........................................................................................................................................

    3. Điện thoại: ......................................................... Email:................................................................

    4. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

    Stt

    Loại giấy tờ, biểu mẫu

    Số lƣợng

    Hồ sơ yêu cầu chung:

    1.

    Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)

    2.

    Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản theo Mẫu số 11B-HSB (bản chính)

    3.

    - Trường hợp sinh con: Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản / con)

    - Nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi: Giấy chứng nhận nuôi con nuôi của cấp có thẩm quyền (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

    4.

    Trường hợp con chết sau khi sinh:

    - Nếu con chết phải có thêm: Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản / con)

    + Trường hợp con chết ngay sau khi sinh mà không được cấp Giấy chứng tử thì thay bằng Bệnh án (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp), hoặc Giấy ra viện của người mẹ (bản chính hoặc bảo sao có chứng thực hoặc bản chụp).

    5.

    Trường hợp sau khi sinh con mẹ chết:

    a/ Cả cha và mẹ đều tham gia BHXH hoặc chỉ có cha tham gia BHXH:

    - Giấy khai sinh hoặc chứng sinh của con (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản / con)

    - Giấy chứng tử của mẹ (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)


    b/ Chỉ có mẹ tham gia BHXH:

    - Giấy khai sinh hoặc chứng sinh của con (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản / con)

    - Giấy chứng tử của mẹ (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

    - Đơn của người cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng con theo Mẫu số 11A-HSB (bản chính)

    Lưu ý:

  • Khi nộp hồ sơ người lao động phải cung cấp bản chính Sổ hộ khẩu hoặc Sổ tạm trú để đối chiếu.

  • Trường hợp người lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 604/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ............................................................ Mã đơn vị ................ Mã huyện ...................

2. Điện thoại: ............................................................. Email:............................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

I.

Tai nạn lao động (TNLĐ)

Tai nạn lao động tại nơi làm việc:


1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)


2.

Văn bản đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ của người sử dụng lao động theo Mẫu số 5A-HSB (bản


3.

  • Đối với trƣờng hợp bị tai nạn lao động: Biên bản điều tra tai nạn lao động (bản chính)

  • Nếu tai nạn lao động do tai nạn giao thông: Biên bản khám nghiệm hiện trường và Sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông của Công an giao thông hoặc Biên bản tai nạn giao thông của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội (bản chính hoặc bản sao có chứng thực)


4.

- Nếu điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

- Nếu không điều trị nội trú: Giấy chứng nhận thương tích, đơn thuốc, các giấy tờ khám, điều trị có liên quan (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)


5.

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa từ 5% trở lên. (bản chính)

II.

Bệnh nghề nghiệp:


1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)


2.

Văn bản đề nghị giải quyết bệnh nghề nghiệp của người sử dụng lao động theo Mẫu số 5A-HSB (bản chính)



3.

- Biên bản đo đạc môi trường có yếu tố độc hại, hoặc Kết quả đo, kiểm tra môi trường lao động trong thời hạn quy định do cơ quan có thẩm quyền lập, hoặc Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo mẫu quy định tại Quyết định số 120 / 2008 / QĐ - TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ. (bản chính hoặc bản sao có chứng thực)


4.

- Nếu điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

- Nếu không điều trị nội trú: Giấy khám bệnh nghề nghiệp hoặc Phiếu hội chẩn bệnh nghề nghiệp hoặc Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo mẫu quy định tại Quyết định số 120 / 2008 / QĐ - TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ hoặc Bệnh

án bệnh nghề nghiệp. (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)


6.

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa từ 5% trở lên. (bản chính)

Lưu ý: Trường hợp đơn vị sử dụng lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 605/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp tổng hợp

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ............................................................ Mã đơn vị ................ Mã huyện ...................

2. Điện thoại: ............................................................. Email:............................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng


I.

Tai nạn lao động (TNLĐ), bệnh nghề nghiệp tổng hợp (bị tai nạn lao động nhiều lần, bị nhiều bệnh nghề nghiệp hoặc vừa bị tai nạn lao động vừa bị bệnh nghề nghiệp):


1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)


2.

Văn bản đề nghị giải quyết TNLĐ, BNN của người sử dụng lao động theo Mẫu số 05A-HSB (bản chính)


3.

  • Đối với trường hợp bị tai nạn lao động: Biên bản điều tra tai nạn lao động (bản chính)

  • Nếu tai nạn lao động do tai nạn giao thông: Biên bản khám nghiệm hiện trường và Sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông của Công an giao thông hoặc Biên bản tai nạn giao thông của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội (bản chính hoặc bản sao có chứng thực)

- Đối với trường hợp bị bệnh nghề nghiệp: Biên bản đo đạc môi trường có yếu tố độc hại hoặc Kết quả đo, kiểm tra môi trường lao động trong thời hạn quy định do cơ quan có thẩm quyền lập, hoặc Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo mẫu quy định tại Quyết định số 120 / 2008 / QĐ - TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ. (bản chính hoặc bản sao có chứng thực). Nếu có nhiều người bị BNN thì hồ sơ mỗi người phải trích sao biên bản.


4.

- Nếu điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

- Nếu không điều trị nội trú:

+ Nếu bị tai nạn lao động: Giấy Tờ khám, điều trị thương tật đối với


trường hợp điều trị ngoại trú. (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

+ Nếu bị bệnh nghề nghiệp: Giấy khám bệnh nghề nghiệp hoặc Phiếu hội chẩn bệnh nghề nghiệp hoặc Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo mẫu quy định tại Quyết định số 120 / 2008 / QĐ - TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ. (bản chính hoặc bản sao có chứng thực)


5.

Biên bản giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động của HĐGĐ-YK từ 5% trở lên (bản chính)


6.

Hồ sơ hưởng trợ cấp tai nạn lao động hoặc Hồ sơ hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp của những lần bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp trước đó (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

II.

Tai nạn lao động tái phát hoặc bệnh nghề nghiệp tái phát:


1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)


2.

- Nếu điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

- Nếu không điều trị nội trú: Giấy tờ khám, điều trị thương tật tái phát hoặc bệnh tật tái phát (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)


3.

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động do tái phát của Hội đồng Giám định Y khoa (bản chính)


4.

Hồ sơ hưởng trợ cấp tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp trước đó (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

Lưu ý: TNLĐ, BNN tái phát:

+ Nếu đang hưởng trợ cấp hàng tháng thì nộp hồ sơ cho BHXH quận, huyện nơi đang chi trả trợ cấp.

+ Nếu đã hưởng trợ cấp 01 lần thì nộp hồ sơ cho BHXH quận, huyện nơi đang cư trú.

- Trường hợp đơn vị sử dụng lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 606/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ hƣu trí.

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc đối với cấp BHXH Thành phố; 20 ngày làm việc đối với cấp BHXH quận, huyện)

1. Tên đơn vị: ............................................................ Mã đơn vị ................ Mã huyện ...................

2. Điện thoại: ............................................................. Email:............................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

I.

Hồ sơ hƣu trí đối với ngƣời đang làm việc:

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)

2.

Quyết định nghỉ việc để hưởng chế độ hưu trí theo mẫu do Bộ LĐTB&XH quy định (bản chính, 01 bản).

3.

Giấy đăng ký địa chỉ nơi cư trú khi nghỉ hưu, nơi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu (Mẫu số 13-HSB) (bản chính)

4.

Quyết định chuyển ngành và các quyết định phong quân hàm - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

5.

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên của Hội đồng giám định y khoa nếu có (bản chính, 01 bản)

6.

Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV / AIDS do rủi ro bệnh nghề nghiệp - nếu có (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

7.

Danh sách người lao động nghỉ hưu trước tuổi có cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, mỗi hồ sơ 01 bản)

8.

Thông báo của cơ quan BHXH đồng ý cho đơn vị đóng trước tiền BHXH, BHYT, BHTN của đối tượng làm hồ sơ hưu trí (nếu có). (bản chính, 01 bản)

9.

Công văn giải trình ghi rõ lý do nộp hồ sơ hưu trí chậm so với thời điểm hưởng lương hưu (bản chính, 01 bản)

10.

Các giấy tờ khác có liên quan (nếu có)

...........................................................................................................


II.

Hồ sơ hƣu trí đối với ngƣời có tham gia BHXH tự nguyện, ngƣời bảo lƣu đóng BHXH bắt buộc hoặc ngƣời đã có quyết định chờ hƣu:

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)

2.

- Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí theo Mẫu số 12-HSB (bản chính, 01 bản), hoặc

- Giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ hưu trí hoặc chờ hưởng trợ cấp hàng tháng theo Nghị định số 09 / 1998 / NĐ - CP của Chính phủ (bản chính).

3.

Đối với người chấp hành xong hình phạt tù không được hưởng án treo thì phải có thêm Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

4.

Quyết định trở về nước định cư hợp pháp - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

5.

Quyết định của Tòa án tuyên bố mất tích trở về - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

6.

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên của Hội đồng giám định y khoa nếu có (bản chính, 01 bản)

7.

Văn bản giải trình ghi rõ lý do nộp hồ sơ hưu trí chậm so với thời điểm hưởng lương hưu (bản chính, 01 bản)

8.

Phiếu cung cấp thông tin số tài khoản do người hưởng lương hưu đề nghị (bản chính, 01 bản) (nếu có nhu cầu)

9.

Các giấy tờ khác có liên quan (nếu có)

................................................................................................................

Lưu ý:

  • Trường hợp người bảo lưu thời gian đóng BHXH bắt buộc hoặc BHXH tự nguyện khi nộp hồ sơ phải cung cấp bản chính Sổ hộ khẩu hoặc Sổ tạm trú (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) để đối chiếu.

  • Người có quyết định chờ hưu của BHXH Tp.HCM, không yêu cầu người lao động nộp sổ BHXH vì cơ quan BHXH đang giữ.

  • Sau khi giải quyết hưu trí, sổ BHXH sẽ lưu giữ tại cơ quan BHXH, không trả cho người lao động.

  • Hồ sơ giải quyết chế độ hưu trí chuyển đến Thành phố phải kèm thêm tờ 07 / SBH thể hiện toàn bộ quá trình đóng BHXH, BHTN.

  • Trường hợp đơn vị sử dụng lao động hoặc người lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

- Nếu sai lệch nhân thân (họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh) giữa sổ BHXH và CMND, Hộ Khẩu thì đề nghị điều chỉnh sổ BHXH trước khi giải quyết hồ sơ hưu trí. Cơ quan BHXH không điều chỉnh lại những sai sót trên sau khi đã lập QĐ hưu trí.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 607/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Hƣởng chế độ tử tuất, Điều chỉnh trợ cấp tuất 01 lần theo Nghị định số 83 / 2008 / NĐ - CP .

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ............................................................ Mã đơn vị ................ Mã huyện ...................

2. Điện thoại: ............................................................. Email:............................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

I.

Hồ sơ đủ điều kiện hƣởng tuất 01 lần:


1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)


2.

Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử hoặc Quyết định của Tòa án tuyên bố người lao động đã chết (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)


3.

Đối với người đang làm việc chết do tai nạn lao động (kể cả chết trong thời gian điều trị lần đầu), bổ sung:

- Biên bản điều tra tai nạn lao động (bản chính)

- Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp); Nếu điều trị ngoại trú: giấy chứng nhận thương tích, giấy tờ khám, điều trị có liên quan (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

- Nếu tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì bổ sung: Biên bản khám nghiệm hiện trường, sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông của Công an giao thông hoặc Biên bản tai nạn giao thông của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội (bản chính hoặc bản sao có chứng thực)


4.

Đối với người đang làm việc chết do bệnh nghề nghiệp (kể cả chết trong thời gian điều trị lần đầu), bổ sung:

- Biên bản đo đạc môi trường (bản chính hoặc bản sao có chứng thực)

- Phiếu khám bệnh nghề nghiệp hoặc phiếu hội chẩn (bảo chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

- Bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp (bảo chính hoặc bản sao có chứng


thực hoặc bản chụp)

5.

Tờ khai của thân nhân người chết theo Mẫu số 09A-HSB (bản chính)


II.

Hồ sơ đủ điều kiện hƣởng tuất hàng tháng:

Ngoài giấy tờ nêu tại phần I, thân nhân phải bổ sung thêm:


1.

Giấy xác nhận của chính quyền địa phương nơi thân nhân của người lao động khi còn sống phải nuôi dưỡng cư trú (nếu có, bản chính)


2.

Giấy chứng nhận của nhà trường nơi đang học đối với trường hợp con còn đi học từ đủ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi (nếu có, bản chính)


3.

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên của thân nhân đề nghị hưởng tuất hàng tháng (nếu có, bản chính)

III.

Điều chỉnh trợ cấp tuất 01 lần theo Nghị định số 83 / 2008 / NĐ - CP .


1.

Sổ BHXH - nếu có (chỉ áp dụng cho những trường hợp giải quyết trợ cấp tử tuất 01 lần trước ngày 01/ 7 / 2010)


2.

Quyết định hưởng chế độ tử tuất 01 lần. (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

Lưu ý:

  • Hồ sơ bảo lưu hoặc tự đóng tiếp BHXH bắt buộc hoặc đang đóng BHXH tự nguyện chết: thân nhân nộp hồ sơ tại BHXH quận, huyện nơi người lao động cư trú trước khi chết. Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng chết: thân nhân nộp hồ sơ tại BHXH quận, huyện nơi đang chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng.

  • Người đang hưởng lương hưu chết không phải nộp sổ BHXH.

  • Trường hợp đơn vị sử dụng lao động, thân nhân người lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 608/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Trợ cấp BHXH 01 lần: Điều chỉnh trợ cấp BHXH 01 lần theo Nghị định số 83 / 2008 / NĐ - CP ; Trợ cấp khu vực 01 lần; Cấp lại Giấy xác nhận thời gian đóng BHTN chƣa hƣởng.

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ............................................................ Mã đơn vị ................ Mã huyện: ...................

2. Điện thoại: ............................................................. Email:............................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

Stt

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

I.

Trợ cấp BHXH một lần (quy định tại Khoản 1 Điều 55 và Điều 73 Luật Bảo hiểm xã hội):

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)

2.

Đơn đề nghị hưởng trợ cấp BHXH một lần theo Mẫu số 14-HSB (bản chính)

3.

Tùy từng trƣờng hợp, bổ sung một trong các loại giấy tờ sau đây:

3.1

Trường hợp hết tuổi lao động nhưng chưa đủ 20 năm đóng BHXH:

  • Quyết định nghỉ việc (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc

  • Quyết định thôi việc (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc

  • Hợp đồng lao động hết hạn (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc

  • Văn bản chấm dứt hợp đồng lao động (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

3.2

Trường hợp phục viên, xuất ngũ, thôi việc mà không đủ điều kiện hưởng lương hưu: Quyết định phục viên, xuất ngũ, thôi việc (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)



3.3

Trường hợp suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên mà chưa đủ 20 năm đóng BHXH: Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng Giám định Y khoa (bản chính)

3.4

Trường hợp ra nước ngoài định cư (đối với người đóng BHXH bắt buộc và BHXH tự nguyện):

  • Bản dịch tiếng Việt có công chứng của bản Thị thực nhập cảnh được lưu trú dài hạn (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc

  • Bản dịch tiếng Việt có công chứng Thẻ thường trú hoặc Giấy xác nhận lưu trú dài hạn do cơ quan có thẩm quyền nước sở tại cấp (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

II.

Điều chỉnh trợ cấp BHXH một lần theo Nghị định số 83 / 2008 / NĐ - CP .

1.

Sổ BHXH - nếu có (chỉ áp dụng cho những trường hợp giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần trước ngày 01/01/2012)

2.

Quyết định hưởng trợ cấp BHXH một lần. (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

III.

Trợ cấp khu vực 01 lần:

1

Đối với người có thời gian, địa bàn phục vụ trong quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (nếu nghỉ trước tháng 7 / 2010) : Đơn xác nhận (Mẫu số 02- BHKV, bản chính) và sổ BHXH (bản chính)

2.

- Đối với các đối tượng còn lại (nếu nghỉ trước tháng 7 / 2010) : Đơn đề nghị. Nếu là hưu trí Công an, Quân đội hoặc Quốc phòng, bổ sung: sổ BHXH (bản chính)

IV.

Cấp lại Giấy xác nhận thời gian đóng BHTN chƣa hƣởng (Mẫu số C15-TS):

1.

Đơn đề nghị theo Mẫu số D01-TS

Lưu ý:

  • Khi nộp hồ sơ người lao động phải cung cấp bản chính Sổ hộ khẩu hoặc Sổ tạm trú để đối chiếu.

  • Trường hợp có từ 2 sổ BHXH trở lên thì phải thông báo cho cơ quan BHXH để làm thủ tục gộp sổ hoặc nếu có sai lệch nhân thân giữa sổ BHXH và CMND thì thông báo cho cơ quan BHXH để được hướng dẫn làm thủ tục điều chỉnh nhân thân trước khi nộp hồ sơ. Người lao động nếu thuộc đối tượng trên mà không thực hiện thì cơ quan BHXH từ chối giải quyết hoặc từ chối chi trả trợ cấp.

  • Từ ngày 01/01/2012, sổ BHXH sau khi giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần sẽ được cơ quan lưu trữ, không trả lại cho người lao động. Cơ quan BHXH sẽ cấp giấy xác nhận. Giấy xác nhận phải


    được người lao động bảo quản kỹ và nộp cho đơn vị nơi làm việc mới để làm cơ sở tiếp tục tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp.

  • Trường hợp người lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 609/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Hồ sơ hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp BHXH hàng tháng; Hồ sơ chờ hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp hàng tháng chuyển đến

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 06 ngày làm việc)

1. Tên người được hưởng: ............................................................ Điện thoại: ................................

2. Địa chỉ liên lạc (ghi rõ đường, phường xã, quận huyện, tỉnh thành phố):....................................

...........................................................................................................................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

I.

Hƣởng chế độ hƣu trí (Quốc phòng, Công an, Ban Cơ yếu):

1.

Giấy giới thiệu trả lương hưu hàng tháng (bản chính, 01 bản)

2.

Quyết định về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng (bản chính, 01 bản)

3.

Bản quá trình tham gia đóng BHXH (bản chính, 01 bản)

4.

Sổ BHXH (nếu có)

5.

Biên bản Giám định y khoa (bản chính) (nếu có)

6.

Quyết định nghỉ việc để hưởng chế độ bảo hiểm xã hội (bản chính, 01 bản)

7.

Các giấy tờ khác có liên quan (bản chính hoặc bản sao y có chứng thực)

8.

Sổ hộ khẩu có tên người hưởng chế độ hưu trí, giấy CMND (mỗi loại 01 bản phô tô)

II.

Hƣởng chế độ tuất hàng tháng (Quốc phòng, Công an, Ban Cơ yếu):

1.

Giấy giới thiệu trả trợ cấp tuất hàng tháng (bản chính, 01 bản)

2.

Quyết định về việc hưởng chế độ tuất hàng tháng (bản chính, 01 bản)

3.

Bản quá trình tham gia đóng BHXH (nếu có) (bản chính, 01 bản)

4.

Tờ khai của thân nhân (bản chính, 01 bản)



5.

Giấy chứng tử (bản sao có chứng thực, 01 bản)

6.

Sổ hộ khẩu có tên người hưởng chế độ tuất hàng tháng, tên người đứng sổ, giấy CMND (mỗi loại 01 bản phô tô)

III.

Hƣởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng:

1.

Giấy giới thiệu trả trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng (bản chính, 01 bản)

2.

Quyết định về việc hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng (bản chính, 01 bản)

3.

Văn bản đề nghị giải quyết trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng (bản chính, 01 bản)

4.

Biên bản điều tra TNLĐ theo quy định (bản chính, 01 bản)

5

Biên bản Giám định mức suy giảm khả năng lao động, BNN của Hội đồng Giám định y khoa (bản chính, 01 bản)

6.

Trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là TNLĐ thì có thêm một trong các giấy tờ sau:

  • Biên bản khám nghiệm hiện trường, sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông (bản sao có chứng thực, 01 bản)

  • Biên bản tai nạn giao thông của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội (bản sao có chứng thực, 01 bản)

7.

Bệnh nghề nghiệp: Biên bản đo đạc môi trường có yếu tố độc hại hoặc Kiểm tra môi trường lao động trong thời gian quy định do cơ quan có thẩm quyền lập (bản sao có chứng thực, 01 bản) hoặc Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp (bản sao có chứng thực, 01 bản) theo mẫu quy định tại QĐ số 120 / 2008 / QĐ - TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ đối với người lao động bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

8.

  • Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực, 01 bản) sau khi đã điều trị thương tật TNLĐ ổn định đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc Giấy tờ khám, điều trị thương tật ban đầu đối với trường hợp điều trị ngoại trú.

  • Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực, 01 bản) hoặc Giấy khám bệnh nghề nghiệp (bản chính hoặc bản sao có chứng thực, 01 bản) hoặc Phiếu hội chẩn nghề nghiệp (bản chính hoặc bản sao có chứng thực, 01 bản) hoặc Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp (bản sao có chứng thực, 01 bản) theo mẫu quy định tại QĐ số 120 / 2008 / QĐ - TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ đối với người lao động bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.



9.

Bản quá trình tham gia đóng BHXH (nếu có) (bản chính, 01 bản)

10.

Sổ hộ khẩu có tên người hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN, giấy CMND (mỗi loại 01 bản phô tô)

IV.

Hƣởng chế độ mất sức lao động hàng tháng, trợ cấp mất sức theo Quyết định số 613 / QĐ - TTg

1.

- MSLĐ: QĐ hưởng MSLĐ □, Biên bản GĐYK □, Quyết định thôi hưởng TC MSLĐ □, QĐ hưởng lại hoặc tiếp tục □

- TC 613: Như hồ sơ MSLĐ phần I có thêm Đơn theo mẫu 01-QĐ □

Quyết định số 613 / QĐ - TTg □

V.

Hồ sơ chờ hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp hàng tháng

1.

Giấy chứng nhận chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng (bản chính)

2.

Quyết định nghỉ việc để hưởng chế độ BHXH (bản chính)

3.

Bản quá trình tham gia BHXH. (bản chính)

4.

Sổ BHXH. (bản chính)

Lưu ý: Trường hợp Sổ Hộ khẩu, giấy CMND nếu không nộp bản sao có chứng thực thì nộp kèm bản chính để đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 610/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Hồ sơ hƣu trí, trợ cấp BHXH hàng tháng, Hồ sơ chờ hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp hàng tháng chuyển đến BHXH tỉnh, thành phố khác.

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: giải quyết ngay, riêng hồ sơ di chuyển đi tỉnh, thành phố khác: không hẹn ngày)

1. Ông (bà):.......................................................................................................................................

2. Số điện thoại liên lạc:....................................................................................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

I.

Hồ sơ hƣu trí, trợ cấp BHXH hàng tháng.

1.

Đơn đề nghị chuyển nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng theo Mẫu số 16A-HSB (bản chính)

2.

Giấy giới thiệu hoặc giấy xác nhận thôi trả lương, trợ cấp BHXH hàng tháng của BHXH Quận, Huyện xác nhận (bản chính, 01 bản)

3.

Giấy ủy quyền có xác nhận của cơ quan nhà nước có thẩm quyền theo quy định (bản chính)

4.

Hộ khẩu hoặc Đơn xác nhận đang tạm trú nơi đề nghị chuyển đến (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

5.

Chứng minh nhân dân (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

II.

Hồ sơ chờ hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp hàng tháng.

1.

Đơn đề nghị chuyển hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng theo Mẫu số 16B-HSB (bản chính)

Lưu ý:

  • Đề nghị đơn ghi rõ địa chỉ cư trú chuyển đến (số nhà, đường, phường (xã), quận (huyện), tỉnh, (thành phố) và số điện thoại để liên lạc.

  • Sau khi nộp đơn đề nghị di chuyển hồ sơ đến BHXH tỉnh, thành phố khác, BHXH Tp. Hồ Chí Minh sẽ chuyển toàn bộ hồ sơ gốc của ông (bà) bằng đường công vụ. Đề nghị ông (bà) chờ


    thông báo mời đến làm thủ tục hoặc liên hệ trực tiếp với BHXH tỉnh nơi đến để làm thủ tục đăng ký hưởng lương hưu, trợ cấp.

  • Trường hợp đơn vị sử dụng lao động hoặc người lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.


    ..............., ngày...... tháng........ năm......

    Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

    (Ký, ghi họ tên)


    Ngƣời nộp hồ sơ

    (Ký, ghi họ tên)


    Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

    Số Hồ sơ: 612/................. / CĐBHXH

    CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

    ---------------


    PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

    Loại hồ sơ: Vừa giải quyết trợ cấp ốm đau, thai sản vừa xác nhận sổ BHXH (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

    1. Tên đơn vị: ............................................... Mã đơn vị: .................................................................

    2. Điện thoại:................................................ Email: .........................................................................

    3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

    Stt

    Loại giấy tờ, biểu mẫu

    SL

    A.

    Hồ sơ yêu cầu chung:

    1.

    File dữ liệu: Gửi qua Email: □ Chuyển bằng USB: □


    2.

    Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau, thai sản theo Mẫu số C70a-HD (01 bản chính)


    3.

    Công văn đề nghị giảm quá trình tham gia BHXH kèm theo Mẫu số D02-TS đề nghị giảm thời gian tham gia BHXH. (nếu có)

    B.

    Hồ sơ giải quyết ốm đau, ngoài những hồ sơ tại phần A, bổ sung:

    I.

    Nếu điều trị bệnh trong nƣớc:

    1.

    Bản thân người lao động ốm:


    1.1.

    Bệnh ngắn ngày:

    - Điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

    - Điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo Mẫu số C65-HD (bản chính) hoặc Giấy tờ khám chữa bệnh (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

    - Trường hợp bị tai nạn rủi ro phải có tường trình của người lao động (bản chính)


    1.2.

    Đối với bệnh dài ngày:

    - Điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

    - Điều trị ngoại trú: Biên bản hội chẩn của bệnh viện (bản sao có chứng thực



    hoặc bản chụp) hoặc Phiếu hội chẩn (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Bệnh án (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH Mẫu số C65-HD (bản chính) hoặc Sổ khám chữa bệnh (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)


    2.

    Nghỉ chăm sóc con ốm:

    - Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

    - Điều trị ngoại trú: Sổ y bạ hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH Mẫu số C65-HD (bản chính) hoặc Sổ khám chữa bệnh của con (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

    - Giấy xác nhận về nghỉ việc để chăm sóc con ốm của người sử dụng lao động nơi người lao động nghỉ việc trước đó (cha hoặc mẹ) đã hưởng hết thời gian theo quy định theo Mẫu số 5B-HSB (bản chính)

    - Bản dịch tiếng Việt có công chứng Giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

    II.

    Nếu điều trị bệnh ở nƣớc ngoài:

    - Bản dịch tiếng Việt có công chứng Giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

    - Quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi công tác, làm việc, học tập ở nước ngoài (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

    C.

    Hồ sơ giải quyết thai sản, ngoài những hồ sơ tại phần A, bổ sung:


    1.

    Trường hợp người lao động Khám thai: Sổ khám thai hoặc Giấy khám thai (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo Mẫu số C65-HD (bản chính)


    2.

    Trường hợp người lao động bị sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu, thực hiện biện pháp tránh thai:

    - Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo Mẫu số C65-HD (bản chính)


    3.

    Trường hợp người lao động sinh con:

    - Sổ BHXH (nếu cộng cả quá trình tham gia BHXH của đơn vị trước và đơn vị hiện tại mới đủ điều kiện hưởng thai sản)

    - Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản / con)

    - Nếu con chết phải có thêm Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản / con)

    + Trường hợp con chết ngày sau khi sinh mà không được cấp Giấy chứng tử



    thì thay bằng Bệnh án (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản/ 1 con) hoặc,

    + Giấy ra viện của người mẹ (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)


    4.

    Nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi: Giấy chứng nhận nuôi con nuôi của cấp có thẩm quyền (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)


    5.

    Trường hợp sau khi sinh con mẹ chết:

    a/ Cả cha và mẹ đều tham gia BHXH hoặc chỉ có cha tham gia BHXH:

    - Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản / con)

    - Giấy chứng tử của mẹ (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

    b/ Chỉ có mẹ tham gia BHXH:

    - Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản / con)

    - Giấy chứng tử của mẹ (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

    - Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản của người cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng con theo Mẫu số 11A-HSB (bản chính)

    D.

    Hồ sơ bảo lƣu số:

    Điều kiện: Người lao động có tên trong danh sách báo giảm (Mẫu số D02-

    TS) và đơn vị đã thực hiện đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT.


    1.

    Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)

    2.

    Danh sách theo Mẫu số 01 - DS / XNS (bản chính, 01 bản)


    3.

    CMND bản photo / 1 người và Ủy nhiệm chi hoặc giấy chuyển tiền (nếu có) hoặc Công văn cam kết thanh toán nợ (nếu có)

    Lưu ý: Trường hợp đơn vị sử dụng lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

    Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


    ..............., ngày...... tháng........ năm......

    Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Ngƣời nộp hồ sơ


    Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

    Số Hồ sơ: 614/................. / CĐBHXH

    CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

    ---------------


    PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

    Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ hƣu trí vừa điều chỉnh nhân thân, chức danh nghề đối với ngƣời bảo lƣu quá trình đóng BHXH.

    (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 20 ngày làm việc)

    1. Ông (bà): ............................................... Mã huyện: .....................................................................

    2. Số điện thoại liên lạc:.....................................................................................................................

    3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

    STT

    Loại giấy tờ, biểu mẫu

    Số lƣợng

    I.

    Hồ sơ hƣu trí


    1.

    Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)


    2.

    - Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí theo Mẫu số 12-HSB (bản chính, 01 bản), hoặc

    - Giấy chứng nhận chờ hưu đối với người lao động nghỉ việc chờ đủ điều

    kiện về tuổi đời (bản chính).


    3.

    Quyết định chuyển ngành và các Quyết định phong quân hàm - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)


    4.

    Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên của Hội đồng Giám định Y khoa - nếu có (bản chính, 01 bản)


    5.

    Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV / AIDS do rủi ro bệnh nghề nghiệp - nếu có (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)


    6.

    Đối với người chấp hành xong hình phạt tù trong trường hợp không được hưởng án treo, bổ sung: Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)


    7.

    Quyết định trở về nước định cư hợp pháp - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)


    8.

    Quyết định của Tòa án tuyên bố mất tích trở về - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)


    9.

    Văn bản giải trình việc nộp hồ sơ hưu trí chậm so với thời điểm hưởng lương hưu (bản chính, 01 bản)




    10.

    Phiếu cung cấp thông tin số tài khoản do người hưởng lương hưu đề nghị (bản chính, 01 bản) (nếu có)


    11.

    Các giấy tờ khác có liên quan (nếu có).............................................................

    ...........................................................................................................................

    ..................

    II.

    Hồ sơ điều chỉnh nhân thân: họ, tên, ngày tháng năm sinh, giới tính.


    1.

    - Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu TK2- TS (bản chính, 01 bản / người)


    2.

    - Giấy khai sinh hoặc Chứng minh nhân dân (bản sao có chứng thực, 01 bản / người)

    III.

    Hồ sơ điều chỉnh chức danh nghề:


    1.

    - Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu TK2- TS (bản chính, 01 bản / người)


    2.

    - Bản chụp quyết định hoặc hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc, giấy tờ có liên quan đến việc điều chỉnh (theo hướng dẫn tại công văn 2899 / BHXH - THU)............... (kèm theo bản chính để đối chiếu)

    Lưu ý:

  • Người có quyết định chờ hưu của cơ quan BHXH không cần nộp sổ BHXH vì cơ quan BHXH đang giữ.

  • Sau khi giải quyết xong, sổ BHXH sẽ lưu giữ tại cơ quan BHXH, không trả cho cá nhân.

  • Trường hợp người lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

- Nếu sai lệch nhân thân (họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh) giữa sổ BHXH và Giấy khai sinh, CMND thì đề nghị điều chỉnh sổ BHXH trước khi giải quyết hồ sơ hưu trí. Cơ quan BHXH không điều chỉnh lại những sai sót trên sau khi đã lập QĐ hưu trí.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 615/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ hƣu trí vừa điều chỉnh nhân thân, chức danh nghề đối với ngƣời lao động đang làm việc

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 20 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ........................................... Mã đơn vị: ........................ Mã huyện: ...........................

2. Điện thoại:.......................................... Email:................................................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

I.

Hồ sơ hƣu trí


1.

Sổ BHXH hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)


2.

Quyết định nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí theo mẫu do Bộ LĐTB&XH quy định (bản chính, 01 bản).


3.

Giấy đăng ký địa chỉ nơi cư trú khi nghỉ hưu, nơi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu (Mẫu số 13-HSB) (bản chính)


4.

Quyết định chuyển ngành và các quyết định phong quân hàm - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)


5.

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên của Hội đồng giám định y khoa nếu có (bản chính, 01 bản)


6.

Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV / AIDS do rủi ro bệnh nghề nghiệp - nếu có (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)


7.

Đối với người chấp hành xong hình phạt tù trong trường hợp không được hưởng án treo, bổ sung: Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)


8.

Quyết định trở về nước định cư hợp pháp - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)


9.

Quyết định của Tòa án tuyên bố mất tích trở về - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)


10.

Văn bản giải trình việc nộp hồ sơ hưu trí chậm so với thời điểm hưởng lương hưu (bản chính, 01 bản)



II.

Hồ sơ điều chỉnh nhân thân: họ, tên, ngày tháng năm sinh, giới tính.


1.

- Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu TK2-TS (bản chính, 01 bản / người)


2.

- Giấy khai sinh hoặc Chứng minh nhân dân (bản sao có chứng thực, 01 bản / người)

III.

Hồ sơ điều chỉnh chức danh nghề:


1.

- Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu TK2-TS (bản chính, 01 bản / người)


2.

- Bản chụp quyết định hoặc hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc, giấy tờ có liên quan đến việc điều chỉnh (theo hướng dẫn tại công văn 2899 / BHXH - THU)............... (kèm theo bản chính để đối chiếu)

Lưu ý:

  • Sau khi giải quyết xong, sổ BHXH sẽ lưu tại cơ quan BHXH không trả cho người lao động.

  • Trường hợp đơn vị sử dụng lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

- Nếu sai lệch nhân thân (họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh) giữa sổ BHXH và Giấy khai sinh, CMND thì đề nghị điều chỉnh sổ BHXH trước khi giải quyết hồ sơ hưu trí. Cơ quan BHXH không điều chỉnh lại những sai sót trên sau khi đã lập QĐ hưu trí.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận hồ sơ cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 616/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Trang cấp tiền mua phƣơng tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 30 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ........................................... Mã đơn vị: .....................................................................

2. Điện thoại:.......................................... Email:................................................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng


1.

Chỉ định của cơ sở chỉnh hình và phục hồi chức năng thuộc ngành Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của bệnh viện cấp tỉnh trở lên phù hợp với tình trạng thương tật, bệnh tật do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.


2.

Đối với trường hợp có chỉ định lắp mắt giả thì có thêm chứng từ lắp mắt giả (bản chính hoặc bản sao);

3.

Vé tàu, xe đi và về (nếu có).

Lưu ý: Nếu người bị TNLĐ, BNN còn đang làm việc: nộp cho người sử dụng lao động. Nếu đã nghỉ việc: nộp cho Bảo hiểm xã hội huyện nơi cư trú.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 617/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Hƣởng tiếp lƣơng hƣu, trợ cấp hàng tháng trong các trƣờng hợp:

  • Sau khi chấp hành xong hình phạt tù;

  • Trở về định cƣ hợp pháp;

  • Đƣợc Tòa án tuyên bố mất tích trở về;

  • Hƣởng theo Quyết định 613 / QĐ - TTg .

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên người hưởng: ........................................... Mã huyện: ...........................................................

2. Địa chỉ liên lạc (ghi rõ đường, phường xã, quận huyện, tỉnh thành phố):.....................................

........................................................................................... Điện thoại:..............................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

I

Hồ sơ hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp BHXH hàng tháng: sau khi chấp hành xong hình phạt tù; sau khi trở về nƣớc định cƣ hợp pháp hoặc sau khi Tòa án tuyên bố mất tích trở về:

1.

Giấy đề nghị tiếp tục nhận chế độ BHXH theo Mẫu số 19-CBH (bản chính, 01 bản)

2.

Giấy ủy quyền có xác nhận của cơ quan nhà nước có thẩm quyền theo quy định

3.

  • Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc

  • Quyết định trở về nước định cư hợp pháp (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc

  • Quyết định của Tòa án tuyên bố mất tích trở về (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

II

Hƣởng tiếp theo Quyết định 613 / QĐ - TTg :

1.

Nếu đối tượng còn sống: Đơn đề nghị hưởng trợ cấp (Mẫu số 01-QĐ613,

bản chính)



2.

Nếu đối tượng hưởng đã chết: Đơn đề nghị giải quyết mai táng (Mẫu số 03- QĐ613, bản chính)

Lưu ý: Trường hợp người lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 620/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Điều chỉnh lại lƣơng hƣu, trợ cấp BHXH do thay đổi tiền lƣơng đóng BHXH hoặc đƣợc bổ sung thêm thời gian đóng BHXH;

Điều chỉnh thông tin về nhân thân trong hồ sơ hƣởng BHXH hàng tháng. (Thời hạn giải quyết: 20 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị, người lao động: ............................ Mã đơn vị:........................... Mã huyện: ..............

2. Điện thoại:.............................................. Email: ............................................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................


Stt


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

I.

Điều chỉnh lại lƣơng hƣu, trợ cấp BHXH do thay đổi tiền lƣơng đóng BHXH hoặc đƣợc bổ sung thêm thời gian đóng BHXH.

1.

Quyết định hưu trí (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

2.

Bản chụp Quyết định lương, quyết định hoặc hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc, giấy tờ có liên quan đến việc điều chỉnh (kèm theo bản chính để đối chiếu)

4.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu TK2-TS (bản chính, 01 bản / người) .

5.

Các giấy tờ khác:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

II.

Điều chỉnh thông tin về nhân thân trong hồ sơ hƣởng BHXH hàng tháng.

1.

Đơn đề nghị điều chỉnh thông tin về nhân thân trong hồ sơ hưởng BHXH hàng tháng Mẫu số 01-ĐCNT (bản chính, 01 bản)

2.

Giấy khai sinh được cơ quan có thẩm quyền cấp (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)


Lưu ý:

  • Cơ quan BHXH sẽ thực hiện truy lĩnh phần chênh lệch lương hưu vào kỳ lương gần nhất (nếu có).

  • Khi nộp hồ sơ người hưởng BHXH hàng tháng xuất trình bản chính Giấy khai sinh để cán bộ tiếp nhận đối chiếu với bản sao có chứng thực (nếu nộp bản sao).

  • Trường hợp người lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 621/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ hƣu trí do cơ quan BHXH giới thiệu giám định y khoa (Thời hạn giải quyết: theo ngày trả kết quả của Hội đồng GĐYK)

1. Ông (bà): .......................................................................................................................................

2. Số điện thoại liên lạc:.....................................................................................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng


1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)


2.

- Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí theo Mẫu số 12-HSB (bản chính, 01 bản), hoặc

- Giấy chứng nhận chờ hưu đối với người lao động nghỉ việc chờ đủ điều

kiện về tuổi đời (bản chính).


3.

Đối với người chấp hành xong hình phạt tù trong trường hợp không được hưởng án treo thì phải có thêm Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

4.

Quyết định chờ hưởng chế độ hưu trí (bản chính, 01 bản)


5.

Quyết định trở về nước định cư hợp pháp - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)


6.

Quyết định của Tòa án tuyên bố mất tích trở về - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)


7.

Giấy đề nghị giám định khả năng lao động theo mẫu quy định tại Thông tư 07 / 2010 / TT - BYT (bản chính, 01 bản)


8.

Văn bản xác nhận điều kiện làm việc có yếu tố nặng nhọc, độc hại của người sử dụng lao động (bản chính theo mẫu) (nếu có)


9.

Phiếu cung cấp thông tin số tài khoản do người hưởng lương hưu đề nghị (bản chính, 01 bản) (nếu có)


10.

Bản photo CMND, Hộ khẩu kèm bản chính để đối chiếu hoặc Bản sao có chứng thực




10.

Các giấy tờ khác có liên quan (nếu có)

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

Lưu ý:

  • Người có quyết định chờ hưu của BHXH Tp.HCM không cần nộp sổ BHXH vì cơ quan BHXH đang giữ sổ.

  • Sau khi giải quyết hưu trí, sổ BHXH sẽ lưu giữ tại cơ quan BHXH, không trả cho người lao động.

  • Trường hợp người lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

- Nếu sai lệch nhân thân (họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh) giữa sổ BHXH và CMND, Hộ khẩu thì đề nghị điều chỉnh sổ BHXH trước khi giải quyết hồ sơ hưu trí. Cơ quan BHXH không điều chỉnh lại những sai sót trên sau khi đã lập QĐ hưu trí.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


.............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 622/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ trợ cấp đối với nhà giáo đã nghỉ hƣu chƣa đƣợc hƣởng chế độ phụ cấp thâm niên trong lƣơng hƣu theo Quyết định số 52 / 2013 / QĐ - TTg .

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 30 ngày làm việc)

1. Ông (bà): .......................................................................... Mã huyện:...........................................

2. Số điện thoại liên lạc:.....................................................................................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

I.

Hồ sơ đối với nhà giáo đang hƣởng lƣơng hƣu:

1.

Tờ khai đề nghị hưởng trợ cấp theo Mẫu số 01-QĐ52. (bản chính, 01 bản)

2.

Bản chụp Quyết định hưởng chế độ hưu trí. (01 bản)


II.

Hồ sơ đối với nhà giáo đủ điều kiện hƣởng trợ cấp nhƣng chƣa có giải quyết, đã chết từ ngày 01/01/2012 trở đi:

1.

Tờ khai đề nghị hưởng trợ cấp theo Mẫu số 02-QĐ52. (bản chính, 01 bản)

2.

Bản chụp Quyết định hưởng chế độ hưu trí. (01 bản)


3.

Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử hoặc Quyết định của Tòa án tuyên bố là đã chết (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

Lưu ý:

  • Người đang hưởng lương hưu, thân nhân người hưởng lương hưu chết nộp hồ sơ tại BHXH quận, huyện nơi cư trú.

  • Trường hợp nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 623/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: tạm ứng kinh phí ốm đau, thai sản và dƣỡng sức cho đơn vị (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc)

1. Tên người nộp hồ sơ: ...................................................................................................................

2. Điện thoại:.................................................................... Email:......................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

Áp dụng đối với trƣờng hợp đơn vị đã đƣợc BHXH phê duyệt mẫu C70b-HD:

1.

Đơn đề nghị tạm ứng (mẫu D01d-TS, 02 bản chính)

2.

Danh sách thanh toán chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe: (mẫu C70b-HD)

Lưu ý:

  • BHXH cấp kinh phí cho đơn vị trong thời gian 02 ngày làm việc kể từ khi đơn vị nhận kết quả giải quyết hồ sơ.

  • Thời hạn nộp hồ sơ này: Bắt đầu từ ngày 01 của tháng thứ hai và kết thúc vào ngày 15 của tháng cuối quý.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, nếu chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 624/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: cấp Giấy xác nhận hƣởng BHXH; cấp Giấy xác nhận hƣởng BHXH có dán ảnh; cấp Giấy xác nhận thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã.

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên người nộp hồ sơ: ...................................................... Mã huyện:...........................................

2. Điện thoại:......................................................................................................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

I.

Cấp Giấy xác nhận hƣởng BHXH:

1.

Giấy đề nghị xác nhận hưởng BHXH. (theo Mẫu XNCĐ-01)

II.

Cấp Giấy xác nhận hƣởng BHXH có dán ảnh:

1.

Giấy đề nghị cấp Giấy xác nhận hưởng BHXH có dán ảnh. (theo Mẫu XNCĐ-02)

2.

3 tấm ảnh 2x3 (mới nhất)

3.

Chứng minh nhân dân, Thẻ bảo hiểm y tế (bản photo, 01 bản)

III.

Cấp Giấy xác nhận thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã:

1.

Giấy đề nghị xác nhận hưởng BHXH. (theo Mẫu XNCĐ-03)

Lưu ý:

- Người đề nghị cấp Giấy xác nhận hưởng BHXH có dán ảnh phải trực tiếp đi làm thủ tục, ký và ghi rõ họ tên trước mặt cán bộ tiếp nhận hồ sơ.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 625/................. / CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hƣởng BHXH (Mẫu C65-HD) cho cơ sở KCB đăng ký mới và sau lần đăng ký mới.

(Thời hạn giải quyết hồ sơ đăng ký mới: 06 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ...................................................................................................................................

2. Điện thoại:....................................................... Email:...................................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

A.

Đối với cơ sở khám chữa bệnh đăng ký mới.

1.

Công văn đề nghị theo mẫu C65b-HD (bản chính)

2.

Mẫu số 02-C65 (bản chính)

3.

Quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật trong khám, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền phê duyệt (bản sao có chứng thực)

4.

Danh sách họ tên, ghi rõ chuyên khoa và chữ ký mẫu của bác sỹ được phân công khám, chữa bệnh và cấp giấy C65-HD (bản chính)

5.

Giấy giới thiệu của cơ sở khám, chữa bệnh (bản chính), CMND.

I.

Đối với bệnh viện công lập, bổ sung thêm:

1.

Quyết định thành lập Bệnh viện của Bộ, ngành có thẩm quyền ban hành (bản sao có chứng thực)

2.

Quyết định xếp hạng Bệnh viện (bản sao có chứng thực)

II.

Đối với Bệnh viện ngoài công lập, bổ sung thêm:

1.

Quyết định phê duyệt phạm vi hoạt động chuyên môn do Bộ, ngành có liên quan ban hành (bản sao có chứng thực)

2.

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, hoặc Giấy phép đầu tư (bản sao có chứng thực)

3.

Giấy chứng nhận đăng ký thuế (bản sao có chứng thực)

4.

Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề (bản sao có chứng thực)



III.

Đối với phòng khám ngoài công lập, bổ sung thêm:

1.

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, hoặc Giấy phép đầu tư (bản sao có chứng thực)

2.

Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề (bản sao có chứng thực)

3.

Giấy chứng nhận đăng ký thuế (bản sao có chứng thực)

B.

Đối với cơ sở khám chữa bệnh sau lần đăng ký mới. (cấp ngay trong ngày làm việc)

1.

Mẫu số 02-C65 cho cơ sở KCB sau lần đăng ký mới hoặc Mẫu số 03-C65 cho cơ sở KCB bổ sung trong năm (bản chính)

2.

Giấy giới thiệu của cơ sở KCB (bản chính), CMND.

3.

Danh sách NLĐ được cấp C65 Mẫu 04-C65 file dữ liệu nếu là C65-HD1 hoặc cuống quyển nếu là C65-HD2 của đợt nhận trước cùng các tờ C65 bị hỏng và cấp sai

Lưu ý:

  1. Các cơ sở KCB đăng ký mới khi đến nhận kết quả nếu đủ điều kiện cấp Giấy chứng nhận C65- HD và được phê duyệt số lượng C65-HD trên Mẫu 02-C65 liên hệ Phòng KHTC để cấp Phiếu xuất kho, qua Bộ phận kho để nhận C65-HD.

  2. Các cơ sở KCB sau lần đăng ký mới liên hệ trực tiếp Phòng Chế độ BHXH (gặp Anh Đức ĐT: 39 979 039 - 1403) để được cấp C65-HD trong ngày.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số HS: 701/................./HS CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Sao y bản chính; Cá nhân mƣợn, rút hồ sơ giới thiệu giám định y khoa. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị (cá nhân): ....................................................................................................................

2. Điện thoại:....................................................... Fax:.......................................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng

(1)

(2)

(3)

I

Cá nhân sao y hồ sơ:

1

Giấy đề nghị sao y (theo mẫu, 01 bản).

2

CMND bản sao (01 bản).

II

Đơn vị sao y hồ sơ:

1

Giấy giới thiệu của đơn vị (01 bản).

2

Giấy đề nghị sao y (theo mẫu, 01 bản).

3

CMND bản sao của người được giới thiệu sao y (01 bản).

III

Cá nhân mƣợn, rút hồ sơ giới thiệu giám định Y khoa

1

Đơn đề nghị rút hồ sơ theo mẫu D01-TS (01 bản)

2

Phiếu giao nhận hồ sơ giám định y khoa đã cấp

3

Giấy giới thiệu ra hội đồng giám định y khoa được cấp

4

Quyết định hưởng hưu trí

5

CMND bản sao (01 bản).

Hồ sơ khác:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Lưu ý: Trường hợp sao y, trích lục hồ sơ cho người khác (ngoài yêu cầu mục I) cần kèm theo CMND bản sao của người đi sao y, trích lục hồ sơ.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị, cá nhân chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 801/................. / KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Giải quyết hƣởng tiếp lƣơng hƣu, trợ cấp BHXH hàng tháng của ngƣời bị tạm dừng in danh sách chi trả do 06 tháng liên tục không nhận tiền mặt hoặc ngƣời hƣởng qua thẻ ATM không đến ký xác nhận định kỳ; ngƣời hƣởng trợ cấp 01 lần có thời gian chƣa đến nhận tiền từ 12 tháng trở lên

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này:

  • Trường hợp chưa đến nhận tiền mặt dưới 12 tháng

  • Trường hợp chưa đến nhận tiền mặt từ 12 tháng trở lên

  • Trường hợp nhận tiền qua ATM sau 01 lần chưa ký tên

  • Trường hợp nhận tiền qua ATM sau 02 lần chưa ký tên

□: Trong ngày làm việc

□: 05 ngày làm việc

□: Trong ngày làm việc

□: 05 ngày làm việc)

1. Tên người nộp hồ sơ: ...................................................................................................................

2. Số điện thoại liên lạc:................................................... Email:.......................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng


I

Truy lĩnh lƣơng hƣu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp 01 lần của ngƣời chết


1

Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng từ trần (mẫu 16-CBH, 01 bản chính)

2

Giấy ủy quyền nếu lĩnh thay (mẫu 18-CBH, 01 bản chính)


II

Đối với trƣờng hợp ngƣời hƣởng chế độ BHXH háng tháng: Truy lĩnh do hết hạn hƣởng (không còn tên trong danh sách chi trả nhƣng còn những tháng chƣa nhận không quá 06 tháng); nhận tiền mặt từ 01 đến 06 tháng chƣa đến nhận tiền; nhận qua tài khoản ATM có 01 lần không đến ký xác nhận chữ ký theo định kỳ và đến ký tên vào tháng 6 và tháng 12 (ký tên trễ 1 tháng)


1

Giấy đề nghị truy lĩnh số tiền chưa nhận chế độ BHXH hàng tháng (mẫu 17-CBH, 01 bản chính)

2

Giấy ủy quyền nếu lĩnh thay (mẫu 18-CBH, bản chính)


III

Đối với trƣờng hợp ngƣời hƣởng chế độ BHXH hàng tháng: Nhận tiền mặt từ 06 tháng trở lên chƣa đến nhận tiền; nhận qua tài khoản ATM không đến ký xác nhận chữ ký theo định kỳ sau đó đến ký sau tháng 6 và tháng 12; ngƣời hƣởng nhận chế độ BHXH 01 lần có thời gian chƣa đến nhận tiền từ 12 tháng trở lên; truy lĩnh do hết hạn hƣởng (không còn tên trong danh sách chi trả nhƣng còn những tháng chƣa nhận quá


06 tháng)

1

Giấy đề nghị tiếp tục hưởng chế độ BHXH (mẫu 19-CBH, 01 bản chính)

2

Giấy ủy quyền nếu lĩnh thay (mẫu 18-CBH, bản chính)

Lưu ý: Khi đến nhận tiền yêu cầu người hưởng mang theo bản chính: Giấy chứng minh nhân dân để đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 803/................. / KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Quy trình thay đổi nơi nhận lƣơng hƣu, trợ cấp BHXH hàng tháng của ngƣời di chuyển trong địa bàn quận, huyện và từ quận, huyện này sang quận, huyện khác trên địa bàn thành phố

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: Theo kỳ chi trả lương hưu hàng tháng)

1. Tên người nộp hồ sơ: ...................................................................................................................

2. Điện thoại:.................................................................... Email:.......................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lƣợng


1.

Giấy đề nghị thay đổi nơi lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH (mẫu 20-CBH) có xác nhận của đại diện chi trả (bản chính)

2.

Sổ hộ khẩu (01 bản sao)

Lưu ý:

  • Khi đến nộp hồ sơ, nhận tiền yêu cầu người hưởng mang theo bản chính: Giấy chứng minh nhân dân để đối chiếu.

  • Người nộp giấy đề nghị thay đổi nơi lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH trước ngày 12 hàng tháng thì cơ quan BHXH in địa chỉ mới vào Danh sách chi trả của tháng sau, sau ngày 12 hàng tháng thì in địa chỉ mới vào Danh sách chi trả của tháng sau nữa.

  • Mục 2. áp dụng trong trường hợp người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng chuyển sang nơi cư trú mới thuộc địa bàn có phụ cấp khu vực, đồng thời mang theo bản chính để đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 804/................. / KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Hƣởng tiếp trợ cấp tuất hàng tháng đối với ngƣời từ đủ 15 tuổi đến đủ 18 tuổi còn đi học

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: Theo kỳ lập danh sách chi trả hàng tháng)

1. Tên người nộp hồ sơ: ...................................................................................................................

2. Điện thoại:.................................................................... Email:.......................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

1.

Giấy xác nhận đang đi học có xác nhận của nhà trường (mẫu 22-CBH, 01 bản chính)

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 805/................. / KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Quy trình quy định đổi tên ngƣời nhận trợ cấp tuất hàng tháng của ngƣời hƣởng dƣới 15 tuổi hoặc ngƣời hƣởng bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự.

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: Theo kỳ lập danh sách chi trả hàng tháng)

1. Tên người nộp hồ sơ: ...................................................................................................................

2. Điện thoại:.................................................................... Email:.......................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng


1.

Giấy đề nghị thay đổi người nhận chế độ BHXH hàng tháng có xác nhận của UBND phường, xã (mẫu 3-CBH, 01 bản chính)


2.

Trong trường hợp người giám hộ không phải là đương nhiên thì phải kèm theo Giấy được giám hộ theo quy định của pháp luật (01 bản chính)

Lưu ý: Người hưởng nộp giấy đề nghị thay đổi người nhận chế độ BHXH hàng tháng trước ngày 12 hàng tháng thì cơ quan BHXH in tên người đứng sổ mới vào Danh sách chi trả của tháng sau, sau ngày 12 hàng tháng thì in tên người đứng sổ mới vào Danh sách chi trả của tháng sau nữa.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 806/................. / KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Quy định khi ngƣời lĩnh chế độ BHXH hàng tháng bằng tiền mặt chuyển sang lĩnh bằng thẻ ATM và ngƣợc lại

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: Theo kỳ lập danh sách chi trả hàng tháng)

1. Tên người nộp hồ sơ: ...................................................................................................................

2. Điện thoại:.................................................................... Email:.......................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng


1.

Giấy đề nghị thay đổi nơi lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH có xác nhận của đại diện chi trả (mẫu 20-CBH, 01 bản chính)


2.

Chứng từ thu phí phát hành thẻ ATM lần đầu của Ngân hàng nơi người hưởng mở tài khoản thẻ ATM (bản chính - nếu có).

Lưu ý:

  • Khi đến nộp hồ sơ yêu cầu người hưởng mang theo bản chính: Giấy chứng minh nhân dân để đối chiếu

  • Người hưởng nộp giấy đề nghị trước ngày 12 hàng tháng thì cơ quan BHXH giải quyết vào Danh sách chi trả của tháng sau, sau ngày 12 hàng tháng thì giải quyết vào Danh sách chi trả của tháng sau nữa.

  • Nếu người hưởng đã có tài khoản thẻ ATM của Ngân hàng thì ghi rõ số tài khoản thẻ ATM, Ngân hàng nơi mở tài khoản vào Giấy đề nghị thay đổi nơi lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 807/................. / KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Quy trình quy định các bƣớc khi ngƣời hƣởng lĩnh tiền chế độ BHXH hàng tháng qua thẻ ATM ký xác nhận chữ ký định kỳ vào tháng 5 và tháng 11 hàng năm (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: Theo kỳ lập danh sách chi trả hàng tháng)

1. Tên người nộp hồ sơ: ...................................................................................................................

2. Điện thoại:.................................................................... Email:.......................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện: ...............................................................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng


1.

Danh sách xác nhận người hưởng chế độ BHXH hàng tháng qua tài khoản thẻ ATM (mẫu 24a-CBH, 01 bản chính)


2.

Giấy xác nhận người hưởng chế độ BHXH hàng tháng qua tài khoản thẻ ATM (mẫu 24b-CBH, 01 bản chính) (nếu có)

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01 / 10 /2015

Số Hồ sơ: 808/................. / KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Quy trình quy định khi ngƣời hƣởng chế độ BHXH hàng tháng qua thẻ ATM lấy xác nhận chữ ký tại địa phƣơng khác.

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: Theo kỳ lập danh sách chi trả hàng tháng)

1. Tên người nộp hồ sơ: ...................................................................................................................

2. Điện thoại:.................................................................... Email:.......................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................


STT


Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số

lƣợng

1.

Giấy đề nghị xác nhận chữ ký (mẫu 21-CBH, 01 bản chính)

Lưu ý:

  • Khi đến nộp hồ sơ, nhận tiền yêu cầu người hưởng mang theo bản chính: Giấy chứng minh nhân dân để đối chiếu.

  • Người hưởng nộp giấy đề nghị trước ngày 12 của tháng 5 và tháng 11 giải quyết vào Danh sách chi trả của tháng sau, sau ngày 12 của tháng 5 và tháng 11 thì giải quyết vào Danh sách chi trả của tháng sau nữa.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


Ngƣời nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

BẢO HIỂM XÃ HỘI .................

BẢO HIỂM XÃ HỘI........................

-----------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


BẢNG THỐNG KÊ TỔNG HỢP THAM GIA BHYT HỌC SINH SINH VIÊN

ĐỢT: .............. ngày ......../......../20......

PHẦN KÊ KHAI CỦA NHÀ TRƢỜNG:

1. Tên trường: ..................................................................................................................................

Địa chỉ: .........................................................Phường xã: .......................... Quận, huyện:................

Chủ quản: .................................................................................................. Cấp: ..............................

Điện thoại: ............................ -........................... - ..................................... Fax_:.............................

2. Tổng số HSSV của trường: ............................................... (Tổng số lớp:.............)

Trong đó:

- HS Tiểu học:................................ - HS Cấp II:............................. - HS Cấp III...............................

- Đại học: .......................................- Cao Đẳng:............................. - THCN:....................................

- Khác:.................................

Số HSSV tham gia nhóm BHYT khác:.............. - Luỹ kế HSSV tham gia nhóm BHYT khác:

..........

  1. Số HSSV tham gia đợt này:

    image src="3085_TB_BHXH_2015_Vv_Dieu_chinh_bo_sung_Phieu_giao_nhan_ho_so / Image_004 .png" height="46" width="89">

  2. Số tiền phải nộp đợt này:

HSSV tham gia

image src="3085_TB_BHXH_2015_Vv_Dieu_chinh_bo_sung_Phieu_giao_nhan_ho_so / Image_005 .png" height="46" width="73"> - Luỹ kế số tham gia: image src="3085_TB_BHXH_2015_Vv_Dieu_chinh_bo_sung_Phieu_giao_nhan_ho_so / Image_006 .png" height="46" width="81">

x ..................đ =

................................................................


TP. HCM, ngày .......tháng ......năm 20......

Ngƣời lập bảng

Kế toán

Hiệu trƣởng



..........................................................................................................................................................

PHẦN THẨM ĐỊNH CỦA CƠ QUAN BHXH:

- Tổng số HSSV đề nghị cấp thẻ đợt này:...............................

- Giá trị thẻ từ ...................................................................... Đến: ..........................................

- Tổng số tiền phải thu:.................................................

Trong

đó:

Số thu từ HSSV:

......................................................................................................

Số tiền được ngân sách hỗ trợ: ..........................................

- Đề nghị nhà trường chuyển khoản số tiền ................đ. Vào tài khoản số:.................................

- Số phiếu thu hoặc chứng từ đã chuyển nộp tiền:............... Số tiền đã nộp:....................................


Cán bộ thu

(Ký, họ tên)

Phòng Thu

(Ký, họ tên)

Kế toán

(Ký, họ tên)

Giám đốc

(Ký, đóng dấu)



Cấp chủ quản: Tên đơn vị: Mã đơn vị:

Điện thoại liên hệ: Địa chỉ:


DANH SÁCH HỌC SINH SINH VIÊN THAM GIA BHYT Đợt:......... tháng ....... năm...........

Mẫu D03-TS (HS)


Đối tƣợng tham gia: Học sinh sinh viên Mức lƣơng cơ sở:................ Tỷ lệ NS hỗ trợ:.............


STT


Họ và tên


Mã số


Ngày tháng năm sinh


Nữ


Địa chỉ

Nơi đăng ký KCB ban đầu


Quyền lợi


Số CMND


Ghi chú


Tỉnh

Mã BV

Tên Bệnh viện

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

01

02

03

  • Phần đơn vị ghi:

    • Tổng số HSSV tham gia:.............người.

      - Thời hạn cấp thẻ từ ngày ..../..../..... đến ....../...../.....

    • Tổng số tiền BHYT phải đóng theo danh sách này (mức lương cơ sở x 4.5% x 70%) x Số tháng x Tổng số HSSV: .................... đồng, (bằng chữ:......................................)

      - Tổng số tiền BHYT đã đóng:.................... (UNC số....................................., ngày..../...../........)


  • Phần cơ quan BHXH ghi:

    • Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp:.............thẻ.

    - Thời hạn sử dụng thẻ từ ngày........./..../...... đến......../......../......



    Cán bộ thu

    (Ký, ghi họ tên)


    Cán bộ sổ, thẻ

    (Ký, ghi họ tên)

    ......., ngày...... tháng..... năm......

    Giám đốc BHXH

    (Ký, đóng dấu)


    Ngƣời lập biểu

    (Ký, ghi họ tên)

    ........, ngày ....tháng......năm......

    Thủ trƣởng đơn vị

    (Ký, đóng dấu)


    Phƣơng phá p ghi:

    • Đối tượng tham gia: Ghi theo quy định Luật BHYT.

    • Mức lương cơ sở: Theo quy định của Nhà nước.

    • Tỷ lệ ngân sách hỗ trợ: Ghi theo quy định Luật BHYT

    • Cột (1): Ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn.

    • Cột (2): Ghi họ tên người tham gia BHYT (theo CMND).

    • Cột (3): Ghi mã số thẻ BHYT của người tham gia nếu đã được cơ quan BHXH cấp mã số thẻ BHYT.

    • Cột (4): Ghi ngày, tháng, năm sinh của người tham gia BHYT (theo CMND).

    • Cột (5): Nếu là nữ bằng cách đánh dấu nhân (x), là nam để trống.

    • Cột (6): Ghi rõ địa chỉ nơi thường trú hoặc tạm trú của người tham gia BHYT.

    • Cột (7): Ghi tên Tỉnh, Thành phố đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu.

    • Cột (8): Ghi mã bệnh viện theo hướng dẫn của cơ quan BHXH (VD: Bệnh viện quận 2 là 075...).

    • Cột (9): Ghi tên Bệnh viện.


    • Cột 10: Chỉ ghi đối tượng tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn so với nhóm đối tượng tham gia (VD: Thương binh...).

    • Cột (11): Ghi số CMND của người tham gia BHYT.

    • Cột (12): Ghi chú.

  • Phần đơn vị:

    • Ghi tổng số người tham gia BHYT tăng đợt này.

    • Ghi thời hạn cấp thẻ BHYT (Tương ứng với thời hạn cấp thẻ).

    • Tổng số tiền BHYT phải đóng, đã đóng..........

  • Lƣu ý:

  • Đối với HSSV có thẻ BHYT bắt buộc thuộc nhóm đối tượng khác nhà trường lập danh sách riêng (mẫu 03 / BHYT ) kèm theo bản photocopy thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.

  • Đối với học sinh lớp 1 có ngày sinh sau ngày 01 / 10 thì nhà trường lập danh sách riêng theo từng thời hạn sử dụng.

Tải về văn bản (file PDF):

Câu trả lời này có giúp ích cho bạn không? Yes No

Send feedback
Rất tiếc là chúng tôi không giúp được nhiều. Hãy giúp chúng tôi cải thiện bài viết này bằng phản hồi của bạn.
Bản quyền © TS24 Corp. Bảo lưu mọi quyền.
Chính sách    |    Điều khoản    |    Liên hệ