Công văn 3708/BYT-BH Giải quyết vướng mắc trong thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Thực hiện Kế hoạch số 1618/KH-BYT ngày 14/10/2020 của Bộ Y tế về việc tổ chức các đoàn công tác giải quyết vướng mắc trong tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) từ ngày 16-17/11/2020, đoàn Công tác của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã làm việc tại tỉnh Vĩnh Long. Qua Báo cáo số 3255/BC-SYT ngày 18/11/2020 của Sở Y tế và kết quả làm việc trực tiếp tại Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh (BHXH), Bệnh viện đa khoa tỉnh và Bệnh viện Xuyên Á, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

1. Một số vướng mắc chung về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT từ năm 2016 đến năm 2019.

Theo báo cáo số 3255/BC-SYT ngày 18/11/2020 của Sở Y tế, ý kiến của các cơ sở KCB và BHXH tỉnh Vĩnh Long cho thấy:

1.1. Về tạm ứng chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT hằng quý

Nhiều năm liền bội chi quỹ KCB cũng như vượt dự toán được giao nên số kinh phí chuyển cấp tạm ứng cho các cơ sở KCB đôi lúc chưa kịp thời. Kinh phí được BHXH Việt Nam chuyển về tỉnh, sau đó tỉnh thực hiện cấp tạm ứng ngay cho cơ sở KCB.

Năm 2019, BHXH tỉnh Vĩnh Long tạm ứng cho các cơ sở KCB 3 quý đầu năm là hết nguồn kinh phí nên quý 4 không còn nguồn kinh phí để tạm ứng cho các cơ sở KCB. Lý do: Chi KCB BHYT năm 2018 tại tỉnh: 676 tỷ đồng, dự toán chi KCB BHYT năm 2019 được giao: 577 tỷ đồng, Trung ương tạm ứng 568 tỷ đồng thấp hơn dự toán 9 tỷ đồng.

1.2. Thanh toán chi KCB BHYT từ quỹ KCB tính trên số thu của tỉnh từ năm 2016 - 2018.

- Việc xác định quỹ KCB BHYT của cơ sở KCB chủ yếu do cơ quan BHXH thực hiện và thông báo cho các cơ sở KCB.

- Còn 4 Cơ sở KCB vượt quỹ từ năm 2016, 2017 và 2018 chưa được thanh toán: BVĐK KVKH Quân dân y (43 triệu đồng), TTYT Mang Thít (54,731 tỷ đồng), BVĐK tỉnh (4,078 tỷ đồng), BVĐKKV Hòa Phú (7,418 tỷ đồng).

1.3. Về xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT đa tuyến đến từ năm 2016 - 2018 (gọi tắt là trần đa tuyến đến).

- Năm 2017: Các cơ sở KCB bị vượt trần đa tuyến đến, gồm: TTYT Thị xã Bình Minh (593 triệu đồng), TTYT Mang Thít (1,604 tỷ đồng).

- Năm 2018: Các cơ sở KCB bị vượt trần đa tuyến đến, gồm: BV ĐK Xuyên Á (4,177 tỷ đồng), BV ĐK KVKH Quân dân y (76 triệu đồng), TTYT Mang Thít (771 triệu đồng).

1.4. Về xác định tổng mức thanh toán từ năm 2019

- Chi phí năm 2018 chưa được BHXH Việt Nam chấp nhận thanh toán cho tỉnh là 38.396,8 triệu đồng nên chưa được tính vào T₂₀₁₈ để xác định tổng mức thanh toán cho năm 2019.

- Thanh quyết toán năm 2019 gặp khó khăn do cách xác định chi phí tăng, giảm theo từng nguyên nhân rất phức tạp. Hoạt động bệnh viện theo hướng phát triển, đa dạng mặt bệnh nhưng hướng dẫn tính C_n lại căn cứ tỉ trọng dẫn đến ảnh hưởng chi phí giảm trừ của bệnh viện.

- Việc thanh quyết toán chi phí KCB năm 2019 gặp nhiều khó khăn do chậm có hướng dẫn cụ thể việc xác định tổng mức thanh toán, cách xác định chi phí tăng, giảm C_n của từng nguyên nhân theo quy định tại khoản 4 Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

- BHXH tỉnh chỉ tạm thời quyết toán cho các cơ sở KCB theo dự toán được giao. Sau khi ĐHXH Việt Nam thống nhất với Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết, BHXH tỉnh đã hoàn thành việc thẩm định chi phí tăng, giảm để xác định tổng mức thanh toán năm 2019.

- Nhiều cơ sở KCB vượt tổng mức thanh toán rất lớn do không thuyết minh được các nguyên nhân tăng, giảm: BV ĐK tỉnh 26 tỷ đồng, Bệnh viện Xuyên Á 29 tỷ đồng, TTYT Thành phố Vĩnh Long 13 tỷ đồng, TTYT Thị xã Bình Minh 8 tỷ đồng,...

1.5. Về giao dự toán chi KCB BHYT từ năm 2018

- Năm 2018, số tiền toàn tỉnh vượt dự toán là 41,8 tỷ đồng chưa được thanh toán.

- Năm 2019, dự toán được giao toàn tỉnh: 577,8 tỷ đồng, chỉ đạt 85,5% (tính cả CSSKBĐ) so với tổng số đã được quyết toán 2018 là 676 tỷ đồng, dẫn đến sử dụng 3 quý đầu năm 2019 đã hết nguồn kinh phí.

- TTYT TP Vĩnh Long: Vượt dự toán năm 2018 là 9,2 tỷ đồng; năm 2019 vượt dự toán là 39,6 tỷ đồng.

- TTYT Bình Minh: Vượt dự toán năm 2018 là 2,1 tỷ đồng, đã được xác định là do nguyên nhân khách quan nhưng chưa được cơ quan BHXH thanh toán. Hiện nay đang chờ Hội đồng quản lý thanh quyết toán vào đợt 2 (trong tổng cộng 41,8 tỷ đồng của toàn tỉnh); năm 2019 vượt dự toán là 20,4 tỷ đồng (trong đó vượt tổng mức thanh toán là 11,5 tỷ đồng).

- TTYT Mang Thít: Tỷ đồng lệ giao dự toán năm sau được khoảng 70% so với số được quyết toán của năm trước dẫn đến năm 2018 TTYT vượt dự toán là 9,2 tỷ đồng, năm 2019 là 9,4 tỷ đồng.

2. Vướng mắc cụ thể tại Bệnh viện Xuyên Á

- Năm 2018, Bệnh viện mới hoạt động được 4 tháng được tạm tính trần thanh toán theo trần của TTYT Thành phố, cùng hạng 3, tuyến huyện theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam. Bệnh viện vượt trần thanh toán 25 tỷ đồng, trong đó thuyết minh được nguyên nhân khách quan là 23 tỷ đồng (còn 2,029 tỷ đồng không thuyết minh được). Ngoài ra, Đoàn thanh tra của BHXH Việt Nam thanh tra theo Quyết định số 1196/QĐ-BHXH ngày 05/9/2019 và xuất toán 8,518 tỷ đồng (theo Thông báo kết luận số 4354/BHXH-TTKT ngày 20/11/2019) và số tiền 2,029 tỷ đồng vẫn tính là vượt trần.

- Năm 2019, Bệnh viện được giao dự toán dựa trên chi phí phát sinh trong 4 tháng năm 2018 (38 tỷ đồng) để quy đổi tính dự toán cho năm 2019 và vượt dự toán 5,757 tỷ đồng, vượt tổng mức thanh toán 29,32 tỷ đồng.

3. Vướng mắc cụ thể tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh

Từ năm 2017 - 2019, Bệnh viện chưa được thanh quyết toán tổng số tiền là trên 35 tỷ đồng dẫn đến Bệnh viện mất cân đối thu chi, không có nguồn để thanh toán tiền thuốc, tiền VTYT, hoá chất tiêu hao,...cụ thể:

- Năm 2017, chi phí đa tuyến đến phát sinh 23.490,6 triệu đồng, trong đó BHXH tỉnh đã thẩm định số tiền do nguyên nhân khách quan là 23,49 tỷ đồng, nguyên nhân chủ quan là 27,8 triệu đồng nhưng BHXH Việt Nam thẩm định không chấp nhận thanh toán 4.078,5 triệu đồng, trong đó: 769,4 triệu đồng do sử dụng thuốc mới, 3.309,1 triệu đồng do mở rộng phạm vi hoạt động (trong khi bệnh viện thuyết minh do bệnh nặng, nhiều bệnh phối hợp, phẫu thuật...).

- Năm 2018: Bệnh viện được giao dự toán 24 tỷ đồng (theo thẻ ĐKKCBBĐ) + 126 tỷ đồng (đa tuyến đến nội tỉnh), vượt dự toán 14,2 tỷ đồng, đã được thanh toán bổ sung đợt 1 là 9,8 tỷ đồng, còn lại 4,4 tỷ đồng đã được BHXH Việt Nam thẩm định 4,388 tỷ đồng là do nguyên nhân khách quan, đang chờ Hội đồng quản lý xem xét cấp bổ sung đợt 2.

- Năm 2019: Bệnh viện vượt dự toán 35,7 tỷ đồng (được giao dự toán 129,5 tỷ đồng). Vượt tổng mức thanh toán năm 2019 là 26,6 tỷ đồng và Bệnh viện chưa thuyết minh được đầy đủ các yếu tố C_n, C_m, trong đó có chi phí phát sinh do nhập Ban BVCSSKCB tỉnh về BVĐK tỉnh dẫn đến phát sinh chi phí tăng thêm tại Bệnh viện là 9 tỷ đồng. Bệnh viện khó khăn trong việc tính toán các yếu tố tăng, giảm theo C_n để xác định tổng mức thanh toán năm 2019, đặc biệt là cách tính C₇, C₈ (phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do nguyên nhân liên quan đến mô hình bệnh tật, số lượt KB), chi phí C_n không bù đắp đủ chi phí thực tế. Bệnh viện ước vượt dự toán được giao năm 2020 khoảng 44,7 tỷ đồng.

- Một số vướng mắc khác:

+ Một số thuốc trúng thầu nhưng Công ty không giao hàng dẫn đến không có thuốc kịp thời để các bác sỹ kê đơn nên có ảnh hưởng ít nhiều đến công tác điều trị tại Bệnh viện.

+ VTYT: Một số nhà thầu trúng thầu nhưng không giao hàng hoặc một số mặt hàng VTYT trúng thầu không được sử dụng làm ảnh hưởng đến công tác điều trị.

+ Một số thuốc thay đổi giá trúng thầu sau khi trúng thầu làm ảnh hưởng đến thanh toán BHYT đối với số thuốc tồn kho của các mặt hàng này.

4. Kiến nghị giải quyết

Để giải quyết vướng mắc về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT từ năm 2016-2019 của tỉnh, Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo BHXH tỉnh Vĩnh Long phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB trên địa bàn:

4.1. Thẩm định, xác định và thanh toán đối với:

a) Chi phí do vượt quỹ KCB BHYT năm 2016, 2017, 2018 của BVĐK KVKH Quân dân y, TTYT Mang Thít, BVĐK tỉnh, BVĐKKV Hòa Phú đối với trường hợp đã được giám định, xác định là thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT theo đúng quy định của Khoản 4 Điều 35 Luật BHYT và Điểm b khoản 3 Điều 6 Nghị định 105/2014/NĐ-CP;

b) Chi phí phát sinh khách quan thuộc “yếu tố liên quan khác” đối với chi phí KCB đa tuyến đến năm 2017 của TTYT Thị xã Bình Minh, TTYT Mang Thít, năm 2018 của BVĐK Xuyên Á, BVĐK KVKH Quân dân y, TTYT Mang Thít ... theo quy định tại khoản 6 Điều 11 Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC và theo hướng dẫn tại Công văn số 4336/BYT-BH ngày 13/8/2020 về giải quyết vướng mắc về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT đa tuyến đến năm 2018;

c) Xác định lại tổng mức thanh toán năm 2019 của BVĐK tỉnh, TTYT Thành phố Vĩnh Long, TTYT Thị xã Bình Minh, TTYT Mang Thít và thanh toán bổ sung chi phí do điều chỉnh tổng mức thanh toán của năm 2019 của các cơ sở KCB này;

d) Chi phí vượt dự toán khách quan năm 2018, 2019 của các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh.

4.1. Thẩm định, xác định và thanh toán đối với Bệnh viện Xuyên Á

- Xác định tổng mức thanh toán năm 2018 đối với các trường hợp đến KCB tại bệnh viện theo đúng hướng dẫn của khoản 6 Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC và thanh toán chi phí KCB thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT và trong tổng mức thanh toán đã được xác định lại;

- Thanh toán chi phí KCB BHYT vượt dự toán năm 2019 được xác định là do nguyên nhân khách quan.

4.2. Thẩm định, xác định và thanh toán đối với BVĐK tỉnh

- Xác định tổng mức thanh toán năm 2017, 2018 đối với các trường hợp đến KCB tại bệnh viện theo đúng hướng dẫn của khoản 6 Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC và thanh toán chi phí KCB thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT và trong tổng mức thanh toán đã được xác định lại;

- Thanh toán chi phí KCB BHYT vượt dự toán năm 2018, 2019 được xác định là do nguyên nhân khách quan.

Trên đây là một số vướng mắc và kiến nghị giải quyết về tạm ứng, thanh toán chi phí KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long, đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo thực hiện và gửi kết quả giải quyết về Bộ Y tế.