Công văn 1230/BHXH-GĐĐT ngày 27/04/2023 Vướng mắc trong giám định thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Kính gửi: Bộ Y tế

Thời gian qua Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam tiếp tục nhận được phản ánh của BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương về những khó khăn, vướng mắc trong công tác giám định, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) do nhiều cơ sở KCB thay đổi mô hình, tổ chức bộ máy, phân công KCB và đăng ký hành nghề KCB chưa phù hợp với các quy định hiện hành, cụ thể như sau:

1. Người hành nghề được phân công KCB ngoài phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề và quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn, không đúng quy định tại khoản 3 Điều 6 Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 và các văn bản hướng dẫn thi hành, cụ thể là:

a) Trưởng khoa lâm sàng tổ chức theo hình thức liên khoa có phạm vi hoạt động chuyên môn theo chứng chỉ hành nghề chỉ phù hợp với một trong những chuyên khoa tại liên khoa đó hoặc Trưởng khoa lâm sàng là giảng viên của Trường đại học, chỉ làm việc bán thời gian tại bệnh viện, không đủ điều kiện quy định tại tại khoản 5 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế.

b) Bác sỹ có phạm vi hoạt động chuyên môn là chuyên khoa Nội hoặc Ngoại hoặc Y học cổ truyền, có chứng chỉ/chứng nhận học thêm về chuyên khoa khác nhưng chưa được bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn, được Giám đốc bệnh viện phân công KCB đối với các bệnh thuộc chuyên khoa chưa được bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn kể cả các chuyên khoa sâu như Nội tiết, Da liễu, Tai - Mũi - Họng.

c) Điều 5 Thông tư số 35/2019/TT-BYT ngày 30/12/2019 của Bộ Y tế quy định người hành nghề là bác sỹ y học dự phòng được “khám, phát hiện và xử trí các bệnh thông thường” nhưng chưa có quy định về “các bệnh thông thường”; Công văn số 2737/BYT-BH ngày 19/5/2020 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện Thông tư số 35/2019/TT-BYT có nêu “các bệnh được chẩn đoán và điều trị bằng các kỹ thuật chuyên môn quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 35/2019/TT-BYT là các bệnh lý thông thường” là chưa phù hợp với quy định tại Thông tư nêu trên.

d) Y sỹ, Điều dưỡng có phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề là “Thực hiện phạm vi hoạt động theo chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07/10/2015” được Giám đốc bệnh viện phân công thực hiện các dịch vụ kỹ thuật Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng hoặc Y học cổ truyền cho người bệnh sau khi có chứng chỉ, chứng nhận đào tạo về Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng hoặc Y học cổ truyền.

đ) Chứng chỉ đào tạo không xác định được các kỹ thuật chuyên môn mà người hành nghề được thực hiện, ví dụ chứng chỉ đào tạo ghi đã hoàn thành khóa học theo chương trình đào tạo liên tục "Kiến thức và kỹ năng cơ bản về chuyên khoa Mắt", "Phẫu thuật Nội soi cơ bản".

2. Đăng tải thông tin người hành nghề, thời gian đăng ký hành nghề KCB, ghi phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề trên chứng chỉ hành nghề không đúng quy định, cụ thể là:

a) Danh sách người hành nghề tại cơ sở KCB không được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 15 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP, Công văn số 879/BYT-BH ngày 24/02/2020 của Bộ Y tế và Công văn số 323/KCB-QLHN ngày 19/03/2020 của Cục Quản lý khám, chữa bệnh.

b) Thời gian đăng ký hành nghề KCB không đúng quy định tại khoản 7 Điều 12 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP; không ghi cụ thể giờ trong ngày, ngày trong tuần theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 13 Nghị định số 109/2016/NĐ- CP hoặc ghi toàn bộ thời gian trong ngày, toàn bộ các ngày trong tuần, không đúng quy định của pháp luật về thời gian làm việc.

c) Thời gian làm việc ghi trên Giấy phép hoạt động của cơ sở KCB không đúng hướng dẫn trong mẫu tại Phụ lục 21 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB và tại Phụ lục XII ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB. Ví dụ: Sở Y tế tỉnh Bình Định cấp Giấy phép hoạt động KCB cho Phòng khám đa khoa Thành Long, số 614/SYT-GPHĐ ngày 18/02/2018, mục “Thời gian làm việc hằng ngày” ghi “Theo Phụ lục đính kèm” nhưng Phụ lục đính kèm là danh sách người hành nghề, đồng thời thời gian làm việc của người hành nghề ghi “Toàn thời gian” hoặc “Ngoài giờ hành chính”.

d) Phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề là tên các dịch vụ kỹ thuật người hành nghề được thực hiện, không ghi theo các nhóm chuyên khoa hướng dẫn tại Phụ lục 4b ban hành kèm theo Thông tư 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc quy định tại Thông tư số 35/2019/TT-BYT. Ví dụ Sở Y tế tỉnh Thanh Hóa cấp chứng chỉ hành nghề ghi phạm vi hoạt động chuyên môn là “Khám, chữa bệnh đa khoa, nội soi tiêu hóa, nội soi Tai Mũi Họng”.

3. Cơ sở khám chữa bệnh thay đổi phạm vi hoạt động, quy mô giường bệnh nhưng không thay đổi giấy phép hoạt động theo quy định tại khoản 3, Điều 44 Luật KCB số 40/2009/QH12, cụ thể là:

a) Bệnh viện đa khoa tuyến huyện sau khi được cấp có thẩm quyền điều chỉnh sáp nhập các khoa với nhau không còn đủ điều kiện là bệnh viện đa khoa theo quy định tại khoản 5 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP, nhưng chưa điều chỉnh Giấy phép hoạt động. Ví dụ: Bệnh viện đa khoa khu vực ATK (huyện Yên Sơn, Tuyên Quang) sau khi điều chỉnh sáp nhập các khoa chỉ còn 2 khoa gồm Khoa Khám bệnh - Hồi sức cấp cứu - Cận lâm sàng - Dược và Khoa Nội - Ngoại - Sản - Nhi - Truyền nhiễm.

b) Bệnh viện thay đổi quy mô giường bệnh nhưng không được cấp lại giấy phép hoạt động, nhất là bệnh viện tư nhân kê thêm nhiều giường bệnh so với số giường được phê duyệt.

4. Tổ chức các khoa chuyên môn của cơ sở KCB hoặc phân công người hành nghề KCB không đúng quy định tại Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1985/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế, cụ thể là:

a) Cơ sở KCB có hình thức tổ chức là bệnh viện đa khoa nhưng các khoa lâm sàng vừa có chức năng KCB ngoại trú vừa điều trị nội trú; các khoa lâm sàng vừa có chức năng KCB ngoại trú vừa thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng; khoa lâm sàng vừa có chức năng KCB ngoại trú vừa điều trị nội trú vừa thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng và thực hiện công tác dược, vật tư y tế; bệnh viện không có Khoa khám bệnh riêng mà khám bệnh ngoại trú tại các khoa điều trị nội trú; các khoa lâm sàng không điều trị nội trú mà chỉ có các bàn khám chuyên khoa. Ví dụ:

- Ủy ban nhân dân tỉnh Kon Tum ban hành quyết định tổ chức "Khoa Khám bệnh - Cấp cứu - Hồi sức tích cực và Chống độc - Răng hàm mặt - Mắt - Tai mũi họng" tại Trung tâm Y tế huyện Tu Mơ Rông; "Khoa Khám bệnh - Nội - Nhi - Truyền nhiễm - Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản" tại Trung tâm Y tế huyện Ia H'Drai...; Sở Y tế tỉnh Sơn La ban hành quyết định tổ chức "Khoa Khám bệnh - Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng" tại Bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn - Sơn La, có giường bệnh nội trú;

- Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế quy định chức năng và nhiệm vụ của "Khoa Khám bệnh - Cận lâm sàng" của Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh gồm khám bệnh, xét nghiệm, thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh;

- Ủy ban nhân dân tỉnh Tuyên Quang quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bệnh viện Phục hồi chức năng Hương Sen có "Khoa Khám bệnh - Cấp cứu hồi sức - Cận lâm sàng - Dược - Vật tư, thiết bị y tế và Xưởng sản xuất dụng cụ trợ giúp, có chức năng, nhiệm vụ điều trị, khám bệnh, cấp cứu hồi sức, thực hiện cận lâm sàng, công tác dược, vật tư thiết bị y tế, sửa chữa, sản xuất dụng cụ chỉnh hình phục vụ người bệnh;

- Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu phê duyệt phạm vi hoạt động chuyên môn tại Trung tâm y tế Vietsovpetro gồm các khoa Hồi sức cấp cứu - Thận nhân tạo, Khoa Nội, Khoa Nhi - Da liễu, Khoa Ngoại - Sản, Khoa Liên chuyên khoa…, trong đó các Khoa Nhi - Da liễu, Khoa Liên chuyên khoa chỉ có các bàn khám ngoại trú, không có giường điều trị nội trú. Tuy nhiên, Bệnh viện không tổ chức các khoa theo quyết định phê duyệt mà bố trí toàn bộ giường điều trị nội trú vào một khu vực.

b) Giám đốc bệnh viện quyết định thành lập các Trung tâm trực thuộc bệnh viện và thành lập các “Đơn vị” hoặc các “Khoa” thuộc Trung tâm có chức năng, phạm vi chuyên môn tương tự các Khoa thuộc bệnh viện. Bộ Y tế chưa quy định hình thức tổ chức này và không xác định được Trung tâm tương ứng với Khoa liên chuyên khoa hay mỗi “Đơn vị” hoặc “Khoa” thuộc Trung tâm tương ứng với Khoa thuộc bệnh viện để thanh toán theo quy định tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT.

c) Phân công người hành nghề thực hiện KCB tại nhiều khoa lâm sàng và cận lâm sàng, ví dụ Sở Y tế Hòa Bình phê duyệt danh sách đăng ký người hành nghề KCB tại Trung tâm y tế huyện Lạc Thủy có vị trí chuyên môn “Bác sĩ - Giám đốc - Chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của Trung tâm y tế” được phân công khám chữa bệnh tại 06 khoa gồm: Khoa Khám bệnh; khoa Hồi sức cấp cứu - Hồi sức tích cực và Chống độc, Phẫu thuật - Gây mê hồi sức; khoa Nội; khoa Răng hàm mặt - Mắt - Tai Mũi họng; khoa Xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh".

d) Phân công người hành nghề tại khoa điều trị nội trú khám bệnh tại Khoa khám bệnh theo buổi hoặc theo ngày trong tuần, không đúng quy định tại khoản 2 Mục I Quy chế công tác khoa khám bệnh của Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1985/1997/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế.

5. Bệnh viện công lập không được xếp hạng lại sau 5 năm (đủ 60 tháng) kể từ ngày có quyết định xếp hạng theo quy định tại khoản 4 điểm A mục II Thông tư số 23/2005/TT-BYT ngày 25/8/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế.

6. Thông tư số 39/2018/TT-BYT không hướng dẫn thanh toán tiền giường tại Nhà hộ sinh, chưa có văn bản quy định giường tại nhà hộ sinh là giường lưu hay giường điều trị nội trú.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị Bộ Y tế sớm có văn bản hướng dẫn các vấn đề nêu trên để các cơ sở KCB và các cơ quan có liên quan thống nhất thực hiện đúng các quy định của pháp luật về KCB và thanh toán BHYT. Trường hợp đến ngày 10/5/2023 Bộ Y tế không có văn bản hướng dẫn giải quyết, cơ quan BHXH không có cơ sở thanh toán chi phí KCB BHYT đối với các tình huống chưa được pháp luật quy định cụ thể hoặc chưa rõ ràng./.