BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: 6532/TB-BHXH | TP.Hồ Chí Minh, ngày 08 tháng 11 năm 2023 |
THÔNG BÁO
VỀ VIỆC BAN HÀNH, ĐIỀU CHỈNH PHIẾU GIAO NHẬN
THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA
(MÃ PGN 204)
Căn cứ Quyết định số 475/QĐ-BHXH ngày 27/3/2023 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về ban hành Quy chế tổ chức và hoạt động của Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Căn cứ Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/6/2012 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố về việc ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh;
Theo đề nghị của phòng Chế độ Bảo hiểm xã hội và Chánh Văn phòng, Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh ban hành, điều chỉnh Phiếu giao nhận theo cơ chế một cửa, như sau:
1. Đối với Phiếu giao nhận (PGN), ban hành, điều chỉnh 01 PGN như sau: PGN 204
2. Ngày áp dụng: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh thống nhất áp dụng Phiếu giao nhận hồ sơ đề cập ở Mục 1, kể từ ngày 09/11/2023.
3. Tổ chức thực hiện
- Phòng Công nghệ thông tin chịu trách nhiệm phối hợp với nhà cung cấp phần mềm tiếp nhận hồ sơ, để điều chỉnh Phiếu giao nhận nêu trên.
- Văn phòng, Các Phòng Nghiệp vụ có liên quan và BHXH thành phố Thủ Đức, quận, huyện chịu trách nhiệm triển khai và thực hiện theo nội dung thông báo này.
- Ban Biên tập Trang thông tin điện tử Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh cập nhật Phiếu giao nhận hồ sơ theo quy định./.
| KT. GIÁM ĐỐC |
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 09/11/2023
PGN: 204
BẢO HIỂM XÃ HỘI | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………/BPTNTKQ | ………...., ngày …… tháng …… năm …… |
GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ
Mã hồ sơ: .........................
Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả TTHC BHXH tỉnh (huyện): .........................
...............................................................................................................................
Địa chỉ: ............................................................................................................................
Số điện thoại: ..................................................................................................................
Đã tiếp nhận hồ sơ ông /bà1: .......................................................................................
.......................................................................................................................................
Mã số BHXH (trường hợp nộp hồ sơ của cá nhân): .................................................
Số CCCD: ........................................................................................................................
Ngày sinh:.................................................. Giới tính: ...................................................
Địa chỉ (ghi theo địa chỉ tại mẫu đơn/tờ khai: ...........................................................
.......................................................................................................................................
Số điện thoại: ..................................................................................................................
Email: ...............................................................................................................................
Mã đơn vị (trường hợp nộp hồ sơ của tổ chức): ........................................................
Tên đơn vị: ......................................................................................................................
Nội dung yêu cầu giải quyết: Giải quyết chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; Giải quyết chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp tổng hợp hoặc tái phát; Cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình.
1. Thành phần hồ sơ nộp gồm:
ST T | Tên giấy tờ | Số lượng | Ghi chú |
A | Hồ sơ chung bắt buộc phải có khi giải quyết chế độ TNLĐ-BNN: |
|
|
1 | Văn bản đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ-BNN của người sử dụng lao động theo Mẫu số 05A-HSB. |
|
|
2 | Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa từ 5% trở lên; Biên bản giám định tái phát (nếu TNLĐ, BNN tái phát); Biên bản giám định tổng hợp (nếu bị TNLĐ- BNN) |
|
|
3 | Sổ BHXH (sổ loại 24, 46 trang hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH kèm theo. (Trường hợp bảo lưu) |
|
|
4 | Trường hợp lần bị TNLĐ, BNN trước đó đã được giám định nhưng không đủ điều kiện về mức suy giảm KNLĐ để hưởng trợ cấp: Biên bản giám định mức suy giảm KNLĐ lần trước gần nhất của Hội đồng GĐYK. |
|
|
5 | Tờ rời hoặc giấy xác nhận thể hiện việc đóng vào quỹ BH TNLĐ, BNN của tất cả HĐLĐ (nếu có) |
|
|
B | Tùy từng trường hợp có thêm các giấy tờ sau: |
|
|
I | Người bị TNLĐ từ 01/7/2016 điều trị xong, ra viện, ngoài các giấy tờ nêu tại phần A: |
|
|
1 | • Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện (Bản sao hợp lệ hoặc bản chụp) hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi đã điều trị tai nạn lao động. • Trường hợp không điều trị nội trú: Giấy chứng nhận thương tích, đơn thuốc, các giấy tờ khám, điều trị thương tật ban đầu (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) |
|
|
II | Người bị từ 01/7/2016 BNN điều trị xong, ra viện, ngoài các giấy tờ nêu tại phần A: |
|
|
1 | • Nếu điều trị nội trú: Giấy ra viện đối với trường hợp điều trị nội trú sau khi điều trị BNN ổn định (Bản sao hợp lệ hoặc bản chụp) hoặc Trích sao hồ sơ bệnh án sau khi đã điều trị BNN. |
|
|
• Nếu không điều trị nội trú là giấy khám BNN hoặc phiếu hội chẩn BNN (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) |
|
| |
III | Trường hợp người lao động bị mắc BNN khi đã nghỉ hưu, thôi việc hoặc không còn làm việc trong các nghề, công việc có nguy cơ bị BNN, hồ sơ do người lao động cung cấp gồm: |
|
|
1 | Hồ sơ khám BNN |
|
|
2 | Văn bản của người lao động đề nghị giải quyết chế độ BNN theo mẫu số 05B-HSB. |
|
|
3 | Đơn đề nghị hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp của người lao động theo Mẫu số 01 |
|
|
4 | Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa. |
|
|
IV | Hồ sơ thanh toán phí GĐYK: |
|
|
1 | Hóa đơn, chứng từ thu phí giám định; Bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện GĐYK. |
|
|
V | Hồ sơ cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình đối với người TNLĐ, BNN |
|
|
1 | Chỉ định của cơ sở chỉnh hình và phục hồi chức năng thuộc ngành Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên phù hợp với tình trạng thương tật, bệnh tật do TNLĐ, BNN. Đối với trường hợp có chỉ định lắp mắt giả thì có thêm chứng từ lắp mắt giả. |
|
|
2 | Vé tàu, xe đi và về trong trường hợp thanh toán tiền tàu, xe. |
|
|
VI | Trường hợp đang được hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN trước ngày 01/01/2007 đã được trang cấp PTTGSH nay đề nghị trang cấp tiếp: |
|
|
1 | Hóa đơn, chứng từ mua các phương tiện được trang cấp. |
|
|
2 | Vé tàu xe đi lại để làm hoặc nhận phương tiện trang cấp (nếu có). |
|
|
Lưu ý: - Trường hợp đơn vị sử dụng lao động nộp hồ sơ trực tiếp nếu nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để viên chức tiếp nhận hồ sơ đối chiếu. - Trường hợp hồ sơ giải quyết chế độ BHXH của người lao động do cơ quan nước ngoài cấp thì phải được dịch ra tiếng việt và chứng thực theo quy định của pháp luật Việt Nam. - Người lao động bị TNLĐ-BNN từ trước 01/7/2016 thì thực hiện theo các quy định trước. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. | |||
2. Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: 06 ngày làm việc
3. Thời gian nhận hồ sơ: .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm..........
4. Thời gian trả kết quả : .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm..........
5. Đăng ký hình thức nhận kết quả: (tích vào ô lựa chọn)
□ Chỉ nhận bản điện tử
□ Bản giấy
□ Cả bản giấy và bản điện tử
Lựa chọn cách thức nhận:
□Trực tiếp tại cơ quan BHXH
□ Tại Trung tâm phục vụ HCC/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả cấp huyện
□ Qua dịch vụ bưu chính công ích (cá nhân tự thanh toán cước phí chuyển phát với đơn vị cung cấp dịch vụ)
Địa chỉ nhận hồ sơ giấy: 2..............................................................................................
6. Đối với kết quả là tiền giải quyết chế độ, đề nghị nhận: (Đánh dấu vào ô chọn)
□ Tiền mặt tại cơ quan BHXH Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định | □ Qua tài khoản Ngân hàng Số tài khoản: .............................................. Ngân hàng: ................................................ Tên chủ tài khoản: .................................... |
□ Tiền mặt qua Tổ chức dịch vụ chi trả Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định và xuất trình CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu của người được ủy quyền. Địa chỉ nhận:……………………………………………………………..................... | |
Người nộp hồ sơ | Người tiếp nhận hồ sơ |
Đã nhận kết quả giải quyết vào ngày .........tháng ............năm........
Người nhận
(Ký và ghi rõ họ tên)
___________________________
1 Ghi theo tên của người đề nghị giải quyết TTHC. Trường hợp ủy quyền nộp hồ sơ thì ghi cả tên người đề nghị và người được ủy quyền. Nếu nộp hồ sơ cho tổ chức, ghi tên người nộp hồ sơ
2 Ghi theo địa chỉ trong mẫu đơn, tờ khai; chọn danh mục tỉnh/huyện/xã và nhập địa chỉ chi tiết (số nhà, tổ dân phố/thôn/xóm)
| Mẫu số 01 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
................ , ngày tháng năm
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Về việc hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố......................... (1)
I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG
1. Họ và tên: ....................................................................................................................
2. Ngày tháng năm sinh: ......................... Giới tính .....................................................
3. Địa chỉ nơi cư trú: ......................................................................................................
4. Điện thoại: ..................................................................................................................
5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ..................................................
Ngày cấp: ............................ Nơi cấp: ............................................................................
6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: .....................................................
7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện: ..........................................................................
8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện: .......................................
9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp): ....................
II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
1. Nội dung: Đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp sau khi có kết quả giám định theo quy định tại Nghị định số ........./2020/NĐ-CP ngày.... tháng năm 2020 của Chính phủ.
2. Hình thức nhận tiền chế độ: (2)
- Hình thức thanh toán chuyển khoản:
+ Số tài khoản: ................................................................................................................
+ Ngân hàng: ...................................................................................................................
- Hình thức thanh toán tiền mặt:
□ Tại cơ quan BHXH □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH
3. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng:(3)
Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □
Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật.
Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh ............................xem xét, giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo quy định./.
Tài liệu có gửi kèm theo: - .................................... - .................................... | NGƯỜI LÀM ĐƠN |
_______________________________
Ghi chú:
(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội.
(2) Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:
- Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;
- Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận tiền và đánh dấu X vào ô trống □ tương ứng.