Công văn 9780/BYT-BH Thanh toán chi phí thuốc bảo hiểm y tế

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Bộ Y tế nhận được Công văn số 4377/BHXH-DVT ngày 29 tháng 10 năm 2018, Công văn số 2779/BHXH-DVT ngày 31 tháng 7 năm 2019 của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam phản ánh một số thuốc đã trúng thầu các năm 2017, 2018, 2019 có giá cao bất thường so với thuốc có hàm lượng, dạng bào chế thông thường khi quy đổi. Sau khi tổ chức một số cuộc họp (ngày 16 tháng 8 năm 2019, ngày 09 tháng 9 năm 2019, ngày 08 tháng 7 năm 2021), có sự tham gia của các đơn vị có liên quan thuộc BHXH Việt Nam, Bộ Y tế có ý kiến đối với các nội dung đề xuất của BHXH Việt Nam như sau:

1. Về việc kiểm soát giá thuốc để bảo đảm sự phù hợp của giá thuốc trúng thầu: Theo quy định tại khoản 74, khoản 75 Điều 5 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12 tháng 11 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế, cơ chế quản lý giá thuốc kê khai, kê khai lại được chuyển từ tiền kiểm sang hậu kiểm. Theo đó, cơ sở kinh doanh dược được bán thuốc kể từ ngày cơ sở sản xuất hoặc cơ sở đặt gia công, cơ sở nhập khẩu thuốc đó nộp hồ sơ kê khai, kê khai lại giá thuốc mà không phải đợi cơ quan quản lý công bố giá kê khai, kê khai lại.

Ngày 07 tháng 7 năm 2015, Bộ Y tế ban hành Công văn số 4837/BYT-BH về việc thanh toán và quản lý sử dụng 23 thuốc theo đề nghị của BHXH Việt Nam tại Công văn số 894/BHXH-DVT ngày 20 tháng 3 năm 2015. Công văn 4837/BYT-BH nhằm tăng cường trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) và Sở Y tế các tỉnh, thành phố trong quá trình lựa chọn thuốc trước khi đưa vào kế hoạch lựa chọn nhà thầu. Công văn này không điều chỉnh quy định của các văn bản quy phạm pháp luật về đấu thầu, mua thuốc cũng như văn bản quy phạm pháp luật về BHYT nói chung và thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT nói riêng.

2. Về việc từ chối thanh toán đối với các thuốc đã được cơ quan BHXH có ý kiến nhưng chủ đầu tư không báo cáo để xin ý kiến Bộ Y tế, vẫn đưa vào kế hoạch và tổ chức lựa chọn nhà thầu:

Theo quy định tại khoản 4 Điều 40 Thông tư số 11/2016/TT-BYT ngày 11 tháng 5 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập: “Khi mua thuốc từ nguồn quỹ bảo hiểm y tế, Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm cử cán bộ tham gia vào các bước sau đây: a) Lập, thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu; b) Lập, thẩm định hồ sơ mời thầu; c) Đánh giá hồ sơ dự thầu, thẩm định kết quả lựa chọn nhà thầu.

Khi tham gia các bước của quá trình lựa chọn nhà thầu trên, nếu thành viên tham gia có ý kiến khác với các thành viên còn lại thì trong Tờ trình, báo cáo đánh giá, báo cáo thẩm định phải ghi rõ để cấp có thẩm quyền xem xét, quyết định”.

Theo quy định của khoản 5 Điều 50 Thông tư số 15/2019/TT-BYT ngày 11 tháng 7 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập: “Khi mua thuốc từ nguồn quỹ BHYT, cơ quan BHXH có trách nhiệm cử cán bộ tham gia vào các bước sau đây: a) Lập, thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu; b) Lập, thẩm định hồ sơ mời thầu; c) Đánh giá hồ sơ dự thầu, thẩm định kết quả lựa chọn nhà thầu”.

Như vậy, đại diện cơ quan BHXH có trách nhiệm tham gia tất cả các bước của quá trình lựa chọn nhà thầu; có quyền tham gia ý kiến và bảo lưu ý kiến. Ý kiến kiến nghị của cơ quan BHXH đã được Ủy ban nhân dân tỉnh đã xem xét trước khi phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu.

Trường hợp thuốc thuộc danh mục được hưởng của người tham gia BHYT và được mua sắm theo đúng quy định của pháp luật mà cơ quan BHXH từ chối thanh toán chi phí thuốc này là không có cơ sở pháp lý và không phù hợp với nguyên tắc quy định tại điểm d khoản 2 Điều 4 Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế về ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; khoản 2 Điều 3 Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

3. Về việc thanh toán đối với các thuốc đã trúng thầu và cơ sở KCB đã sử dụng trong các năm 2017, 2018, 2019:

Tại Công văn số 10445/BKHĐT-QLĐT ngày 25 tháng 12 năm 2017, Bộ Kế hoạch và Đầu tư đã có ý kiến như sau:

“Nghị định số 63/2014/NĐ-CP (Điều 94) quy định giá hợp đồng và các điều khoản cụ thể về thanh toán được ghi trong hợp đồng là cơ sở để thanh toán cho nhà thầu. Trường hợp chủ đầu tư không thực hiện thanh toán theo đúng thời hạn trong hợp đồng thì chịu trách nhiệm trả lãi đối với phần giá trị thanh toán chậm cho nhà thầu theo quy định trong hợp đồng.

Theo đó, trường hợp nhà thầu đã đáp ứng các điều kiện về năng lực, kinh nghiệm, đạt yêu cầu về kỹ thuật, có giá đề nghị trúng thầu thấp nhất và không vượt giá gói thầu được duyệt thì nhà thầu được đề nghị trúng thầu và trao hợp đồng. Việc thanh toán cho nhà thầu phải thực hiện theo các điều khoản quy định trong hợp đồng trên cơ sở phù hợp với quy định của pháp luật”.

Theo Bộ Kế hoạch và Đầu tư, việc thực hiện thanh toán không căn cứ theo giá hợp đồng là thiếu căn cứ khoa học, không tuân theo bất kỳ văn bản quy phạm pháp luật nào, được coi như là áp đặt mệnh lệnh hành chính, không tuân theo nguyên tắc của thị trường, gây ra nhiều bức xúc và khó khăn cho các doanh nghiệp dược. Việc không hoặc chậm thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB cũng gây ảnh hưởng không nhỏ đến hoạt động của cơ sở KCB.

Bộ Y tế chưa ban hành văn bản quy phạm pháp luật nào, chưa được tiếp cận và chưa tài liệu pháp lý, khoa học nào quy định, hướng dẫn việc “quy đổi” giữa đơn vị đóng gói thuốc, các thành phần phối hợp với giá thành thuốc như ý kiến của BHXH Việt Nam nêu tại hai văn bản nêu trên. Do đó ý kiến của BHXH Việt Nam trong công văn “một số thuốc đã trúng thầu các năm 2017, 2018, 2019 có giá cao bất thường so với thuốc có hàm lượng, dạng bào chế thông thường khi quy đổi” là chưa có cơ sở pháp lý và khoa học.

Vì vậy, trường hợp các thuốc đã trúng thầu và đã sử dụng trong các năm 2017, 2018, 2019 thuộc danh mục, phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và được mua sắm theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu, Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam thực hiện thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở KCB theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện./.