Công văn 2120/BHXH-CSYT Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam nhận được Công văn số 2704/BYT-KH-TC ngày 16/5/2018 của Bộ Y tế cho ý kiến về một số nội dung liên quan đến định mức làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (KCB) được các bệnh viện phản ánh, báo cáo Bộ Y tế trong thời gian qua. Về vấn đề này, BHXH Việt Nam có ý kiến như sau:

Định mức kinh tế kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành được xây dựng trên cơ sở quy trình chuyên môn kỹ thuật làm là căn cứ để tính giá dịch vụ y tế, vì vậy các cơ sở KCB có trách nhiệm tuân thủ thực hiện để đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế cung cấp cho người bệnh. Đây là 2 mặt của một vấn đề, có liên quan mật thiết với nhau nhằm đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của cả cơ sở KCB và người tham gia BHYT cũng như nghĩa vụ và trách nhiệm của tất cả các bên tham gia BHYT.

Thực tế cho thấy, nhiều định mức kinh tế kỹ thuật được Bộ Y tế xây dựng từ năm 2012 đã lạc hậu, chưa được rà soát, sửa đổi và không còn phù hợp với xu hướng tiết kiệm hao phí đầu vào tại các cơ sở KCB khi thực hiện cung cấp dịch vụ y tế trong thời gian qua (ý kiến của Bộ Tài chính tại Công văn số 3003/BTC-QLG ngày 7/3/2017); một số không ít dịch vụ có định mức kinh tế kỹ thuật xây dựng cao, cơ sở KCB không đáp ứng được (ý kiến của Bộ Tài chính tại Công văn số 5834/BTC-QLG ngày 21/5/2018) dẫn đến tình trạng tại nhiều cơ sở KCB chi phí vật tư y tế theo định mức lớn hơn số thực tế xuất dùng. Nội dung này đã được Kiểm toán Nhà nước kiến nghị xuất toán tại Báo cáo kiểm toán báo cáo tài chính, các hoạt động liên quan đến quản lý, sử dụng vốn và tài sản nhà nước năm 2015 của BHXH Việt Nam kèm theo Công văn số 89/KTNN-TH ngày 20/01/2017 của Kiểm toán Nhà nước.

Mặt khác, kết quả kiểm tra của cơ quan BHXH cho thấy tại nhiều cơ sở KCB ở một số địa phương như Thanh Hóa, Nghệ An, Thái Bình... có sự chênh lệch lớn về số lượng hóa chất, vật tư y tế, định mức nhân lực, thời gian thực hiện dịch vụ y tế giữa thực tế sử dụng tại cơ sở KCB và định mức tính giá của Bộ Y tế, gây lãng phí và làm giảm hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, thậm chí đã phát hiện một số biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại một số cơ sở KCB, ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh BHYT. Các nội dung này đã được đưa ra bàn bạc, trao đổi tại nhiều cuộc họp, hội nghị giao ban giữa Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, cơ bản đạt được sự đồng thuận, thống nhất về giải pháp xử lý.

Để BHXH các tỉnh có cơ sở trao đổi, thống nhất với các cơ sở KCB BHYT trong quá trình giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, BHXH Việt Nam có một số ý kiến, cụ thể như sau:

1. Đối với giá dịch vụ khám bệnh

Đề nghị cơ sở KCB thực hiện đúng quy trình khám bệnh của Bộ Y tế, đảm bảo chất lượng dịch vụ KCB cung cấp cho người bệnh. Trường hợp quá tải, cơ sở KCB có trách nhiệm điều động, bổ sung nhân lực, bố trí sắp xếp lại hoặc sửa chữa, nâng cấp, cải tạo, mở rộng khu vực khám bệnh, bổ sung thêm các bàn khám để thực hiện KCB cho người bệnh theo chỉ đạo của Bộ Y tế tại Công văn số 824/BYT-KH-TC ngày 16/02/2016 về việc hướng dẫn thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất mức giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Trước mắt, thực hiện theo hướng dẫn tại Công văn số 1381/BHXH-CSYT về việc hướng dẫn thẩm định quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2017.

BHXH Việt Nam khẳng định không chỉ đạo BHXH các tỉnh chỉ thanh toán tối đa 42 lượt khám/bàn khám/ngày và nếu khám nhiều hơn 42 lượt thì từ lượt khám thứ 43 trở đi, cơ quan BHXH tạm thời chưa thanh toán như phản ánh của Bộ Y tế tại Công văn số 2704/BYT-KH-TC nêu trên. Việc một số cơ sở KCB báo cáo Bộ Y tế, thông tin với người bệnh và một số cơ quan báo chí thời gian qua là không đúng bản chất sự việc, làm ảnh hưởng tới việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Đề nghị Bộ Y tế có ý kiến chỉ đạo chấn chỉnh công tác thông tin, báo cáo đối với các cơ sở y tế này.

2. Đối với việc giám định, xác định số DVKT được thanh toán

Về nguyên tắc, cơ quan BHXH không có cơ sở để thanh toán các loại chi phí một số vật tư y tế (VTYT) không được sử dụng cho người bệnh. Đối với một số trường hợp thực hiện DVKT cơ sở KCB bắt buộc phải xuất VTYT ra sử dụng thì mới thực hiện được DVKT (do không tái sử dụng được VTYT) như Kim chạy thận nhân tạo,… cơ quan BHXH căn cứ vào số lượng VTYT cơ sở KCB xuất ra sử dụng để xác định số lượng DVKT thực tế cơ sở KCB đã thực hiện làm cơ sở thanh toán (Ví dụ: mỗi ca chạy thận nhân tạo chu kỳ cần 02 kim chạy thận nhân tạo, trong kỳ cơ sở KCB chỉ xuất ra sử dụng 1.000 kim chạy thận nhân tạo thì số ca chạy thận nhân tạo tương ứng là 500 lần, trừ những ca chạy thận nhân tạo cấp cứu không sử dụng kim mà sử dụng catheter).

Đối với một số VTYT cơ sở KCB sử dụng ít hơn định mức quy định (như kim châm cứu, dây cáp nối máy điện tim, parafil...): các VTYT này dù sử dụng ít hơn so với định mức nhưng cơ sở KCB vẫn thực hiện được dịch vụ kỹ thuật (DVKT), vì vậy cơ quan BHXH chỉ từ chối thanh toán chi phí VTYT mà cơ sở KCB không xuất ra sử dụng đúng định mức quy định như kiến nghị của Kiểm toán Nhà nước.

Đề nghị BHXH các tỉnh không thực hiện xác định số lượng DVKT được thanh toán căn cứ vào định mức tính giá và số lượng sử dụng thực tế của kim châm cứu, dây cáp nối máy điện tim... như ví dụ tại Mục 3, Công văn số 2704/BYT-KH-TC. Điều chỉnh thanh toán lại với cơ sở KCB theo đúng hướng dẫn tại Mục 2 Công văn này đối với các trường hợp đã xác định và thanh toán không đúng.

3. Về việc thanh toán đối với giường bệnh không có điều hòa

Căn cứ định mức kinh tế kỹ thuật để xây dựng giá ngày giường ban hành kèm theo các Quyết định của Bộ Y tế, chi phí sử dụng điều hòa nhiệt độ có trong ngày giường bệnh của bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, hạng II và ngày giường Điều trị tích cực, Hồi sức cấp cứu, ngoại khoa sau phẫu thuật tại các bệnh viện hạng III, hạng IV.

Vì vậy, cơ quan BHXH không có cơ sở để thanh toán chi phí sử dụng điều hòa nhiệt độ được kết cấu trong giá giường bệnh của các bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, hạng II và ngày giường Điều trị tích cực, Hồi sức cấp cứu, ngoại khoa sau phẫu thuật tại các bệnh viện hạng III, hạng IV trong trường hợp các khoa phòng không sử dụng điều hòa nhiệt độ.

Giá ngày giường bệnh nội khoa tại bệnh viện hạng III, hạng IV chưa kết cấu chi phí sử dụng điều hòa nhiệt độ. Vì vậy, đề nghị BHXH các tỉnh không trừ chi phí sử dụng điều hòa nhiệt độ trong giá tiền giường bệnh nội khoa tại các bệnh viện hạng III, hạng IV trong trường hợp các buồng bệnh không sử dụng điều hòa nhiệt độ.

4. Về việc giám định theo Công văn số 2241/BHXH-CSYT

Công văn số 2241/BHXH-CSYT ngày 07/6/2017 của BHXH Việt Nam gửi Bộ Y tế để kiến nghị, thống nhất một số nội dung về thanh toán tiền lượt khám bệnh vượt định mức, thanh toán tiền giường bệnh nội trú, thanh toán tiền DVKT không đảm bảo định mức,....Công văn này BHXH Việt Nam không gửi BHXH các tỉnh. Vì vậy, đề nghị BHXH các tỉnh không thực hiện giám định theo Công văn số 2241/BHXH-CSYT nêu trên như phản ánh của Bộ Y tế tại Công văn số 2704/BYT-KH-TC .

Đề nghị BHXH các tỉnh căn cứ định mức xây dựng giá của một số DVKT kèm theo Công văn số 2704/BYT-KH-TC và định mức kinh tế kỹ thuật được ban hành kèm theo các Quyết định của Bộ Y tế, thực hiện thanh toán như hướng dẫn nêu trên (áp dụng cho cả năm 2017 và năm 2018) cho đến khi có hướng dẫn khác của Bộ Y tế và của BHXH Việt Nam, báo cáo BHXH Việt Nam, những khó khăn, vướng mắc để được giải quyết kịp thời (gửi kèm bản phô tô Công văn số 2704/BYT-KH-TC)./.